遵义市城镇居民基本医疗保险实施细则

来源

遵府办发〔2007〕152号

遵义市人民政府办公室关于印发《遵义市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知

各县、自治县、区(市)人民政府，市人民政府各工作部门:

《遵义市城镇居民基本医疗保险实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

二〇〇七年九月十八日

内容简介

根据省政府第145次省长办公会通过的《遵义市人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》，制定本《实施细则》(以下简称《细则》)。

第一条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。全市统一政策规定，实行属地管理，以县、区(市)为单位独立核算。

统一建立全市城镇居民基本医疗保险调剂金制度(具体办法另行制定).

第二条 参保范围和参保对象

凡在我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校、特教学校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。

少年儿童:指参保登记缴费时0至18周岁的城镇居民。

低保对象:指经县级民政部门认定的享受城镇居民最低生活保障的城镇居民。

丧失劳动能力的重度残疾人:指经县级残疾人联合会认定的城镇居民。

低收入家庭60周岁以上的老年人:指经民政部门认定的无退休费、无法定赡养人或虽有赡养人但无力承担赡养义务、家庭人均月收入低于当地职工最低工资标准的60周岁以上的城镇居民。

第三条 参保程序

符合参保条件的城镇居民持《户口簿》、1寸近期免冠照片1张，以家庭为单位到户籍所在镇(乡)或街道劳动保障事务所办理参保手续。家庭成员发生增减变化的，应在1个月内到劳动保障事务所办理变更手续。

符合参保条件的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校、特教学校学生)，由学校填报《遵义市城镇在校学生参加基本医疗保险信息登记表》(需同时提供电子表格)，以学校为单位到所属镇(乡)、街道劳动保障事务所办理参保手续或到县、区(市)社保经办机构办理参保和缴费手续。

在办理参保手续时，低保对象、低收入家庭60周岁以上的老年人需提供民政部门出具的相关证明材料;丧失劳动能力的重度残疾人需提供残疾人联合会出具的相关证明材料。

2007年10月1日至2008年12月31日参保缴费的，当月缴费，次月享受待遇。2009年1月1日后新参保缴费的人员，设置6个月的等待期，等待期满后享受相应的待遇。参保后脱保的，续保时需补缴脱保期间的个人缴费部分费用，并设置6个月的等待期，等待期满后方可享受相应的待遇。

第四条 筹资标准

学生、少年儿童每人每年按80元筹集，家庭缴纳40元，政府补助40元。其中属于重度残疾的学生、少年儿童，家庭缴纳30元，政府补助50元;属于低保对象的学生、少年儿童，家庭缴纳5元，政府补助75元。

其他城镇居民按每人每年200元筹集，家庭缴纳160元，政府补助40元。其中属于丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，家庭缴纳100元，政府补助100元;属于低保对象的居民，家庭缴纳10元，政府补助190元。

第五条 镇(乡)或街道劳动保障事务所人员在3人以上的，要建立健全财务管理制度，负责城镇居民基本医疗保险基金的征收和兑付。劳动保障事务所人员在3人以下的，其医疗保险费由同级财政所代收，并按月划转到县、区(市)社保经办机构在指定银行开设的收入过渡户。

参保居民应缴的医疗保险费，按年度缴纳。首次参保时，一次性缴清当年剩余月数的费用，从参保当年起，每年第四季度内一次性缴清次年的费用。

以学校为单位参保的学生应缴的医疗保险费，由学校代收代缴。

各级政府补助的资金由财政部门按时足额划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

城镇居民参保缴费后，其缴纳的医疗保险费不予退还。

第六条 参加城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗。各类企事业单位的职工和国家机关工作人员不能参加城镇居民基本医疗保险。

参加城镇职工基本医疗保险的人员，转入城镇居民基本医疗保险的，2007年10月1日以后参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限，可以计算为参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限。参加城镇居民基本医疗保险的人员，转入城镇职工基本医疗保险的，参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限不能计算为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。

第七条 城镇居民基本医疗保险的就医管理参照国家和省制定的城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》以及我市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。我市范围内的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为城镇居民基本医疗保险服务机构。

第八条 参保城镇居民因病需要住院的，应持《遵义市城镇居民基本医疗保险证》和IC卡，到定点医疗机构住院治疗。在不同等级的定点医院住院，参保居民需自付不同数额的起付标准金:三级医院450元，二级医院300元，乡镇卫生院和社区医疗卫生服务机构为80元。起付标准金以上的住院费用，在遵义医学院附属医院、遵义医院发生的，由医疗保险基金支付45%;在3417医院、各县、区(市)人民医院、中医院以及按《贵州省医疗服务价格》县级指导价收费的各类定点医疗机构发生的，由医疗保险基金支付55%。在乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构以及按《遵义市乡镇和社区医疗服务价格》标准收费的各类定点医疗机构发生的住院、留院观察费用，由医疗保险基金支付65%。按国家和省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》规定的医疗保险基金不予支付的费用，由居民自付。

参保居民在定点医疗机构办理出院手续时，按规定应由居民自付的费用，由居民与定点医疗机构结清;按规定应由医疗保险基金支付的费用，由社保经办机构与定点医疗机构结算。

参加基本医疗保险的城镇居民，连续缴费满5年后，住院治疗报销比例增加3%;连续缴费满10年后，报销比例增加10%;连续缴费满20年后，报销比例增加20%。

参保居民患恶性肿瘤、肺结核、精神病、肾功能衰竭或肾移植术后、骨髓移植术后、冠心病植入支架术后、心脏换瓣术后的，凭县和县级以上定点医院出具的相关疾病诊断资料、疾病证明书、治疗方案到所属社保经办机构审核备案。

恶性肿瘤在门诊作放疗的诊疗费、化疗的化疗药品费和因放疗、化疗引起的白细胞减少所需的升白细胞药品费;肺结核在门诊化疗的抗痨药品费、精神病在门诊治疗的抗精神病药品费;肾功能衰竭在门诊作血液透析、腹膜透析的医药费和因肾性贫血所需的促红细胞生长素药品费，比照住院待遇审核报销。

肾移植术后、骨髓移植术后在门诊发生的抗排斥反应药品费用，冠心病植入支架术后、心脏换瓣术后在门诊发生的抗凝药品费用，由医疗保险基金报销50%。

城镇居民基本医疗保险基金的最高支付限额为每人每年4.5万元。

第九条 参保居民因病情需要到县、区(市)外就医的，需经县、区(市)社保经办机构批准。长期居住在异地的居民，参保时应填报《遵义市城镇居民基本医疗保险异地居住定点医疗机构选择表》，因病应到所选择的定点医疗机构治疗。外出探亲、务工等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的，应在入院后3天内(法定假日顺延)向县、区(市)社保经办机构申报备案。

参保居民经批准转市外就医、异地居住的居民在所选择的定点医疗机构就医以及在异地因突发疾病需就地急救、抢救所发生的医疗费，先由本人垫付，就医终结后，凭住院病历复印件、医嘱复印件、住院费用明细清单、发票、出院小结，到所属社保经办机构比照我市不同等级医院报销比例的规定审核报销。未经批准在市外就医和在非选择的医疗机构发生的医疗费，社保经办机构不予报销。

第十条 定点医疗机构应认真执行国家和省有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查，合理用药，合理治疗，保证城镇居民医疗保险基金的合理使用。

第十一条 定点医院收治参保城镇居民住院，要认真核对城镇居民医疗保险证和IC卡，准确记录门诊病历，严格掌握住院标准，杜绝挂名住院或冒名住院等现象。

定点医院应尊重患者或其家属的知情权，在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先征得患者或其亲属同意，县级以上医疗机构应主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。

第十二条 定点医疗机构应向社会公布诊疗服务项目和收费标准，接受参保人员和有关部门的监督检查。

第十三条 劳动保障行政部门和社保经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，定点医疗机构应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用，社保经办机构不予支付。

第十四条 下列费用医疗保险基金不予支付:

1.在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;

2.妊娠生产和计划生育(避孕结育手术)发生的医疗费用;

3.在其它保险和其它赔付责任范围内应支付的医疗费用;

4.因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为发生的医疗费用;

5.未缴费期间或脱保期间发生的医疗费用;

6.国家和省市医疗保险政策规定不予支付的其它费用。

第十五条 城镇居民参加基本医疗保险应当履行以下义务:

1.按时足额缴纳医疗保险费;

2.配合定点医疗机构治疗，按规定结算应由本人支付的医疗费用;

3.不得将医疗保险证、IC卡转借他人使用;

4.遵守城镇居民基本医疗保险的各项规定和有关部门制定的各项管理制度。

第十六条 城镇居民基本医疗保险基金(含利息收入)实行收支两条线，纳入社会保险基金财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

第十七条 社保经办机构应建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度。财政和劳动保障行政部门要加强基金收支管理，并接受同级监察机关、审计机关的监督检查。

第十八条 建立对定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价、药监等部门，对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策规定及履行定点服务协议的情况进行考核，根据考核结果予以奖励或处罚。

第十九条 参保城镇居民提供或伪造虚假证明、材料或票据的，取消参保资格，追回所支付的全部费用;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十条 因发生严重自然灾害、突发性流行性疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，由政府拨付专款解决。

第二十一条 本《细则》由遵义市劳动和社会保障局负责解释