习水县城镇职工基本医疗保险实施细则

来源：360百科

内容

第三条老红军、离休人员及二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇暂不变，医疗费用按原开支渠道解决。由县医疗保险经办机构单独列帐管理

第二章管理机构和职责

第四条县医疗保险行政管理部门的主要职责是:

(一)监督检查医疗保险政策、制度的落实和执行情况;

(二)会同有关部门对医疗保险基金进行审计监督;

(三)会同有关部门对定点医院和药店的收费标准和服务质量进行监督检查;

(四)协调处理有关医疗保险方面的争议;

(五)依照法律、法规，认真履行职工医疗保险和有关保障监察职责。

第五条县医疗保险经办机构的主要职责:

(一)贯彻落实上级有关城镇职工基本医疗保险的政策、制度，并拟定具体实施意见，经批准后组织实施;

(二)负责医疗保险基金的筹集、管理和使用;

(三)编制医疗保险基金的预决算;

(四)对定点医院、定点药店资格的确认，并与合格者签订医疗保险服务协议;

(五)处理有关医疗保险的查询;

(六)配合有关部门对定点医院和定点药店的收费标准和服务质量进行监督检查;

(七)审核用人单位的工资总额和职工构成情况，核实缴费基数、缴费数额和参保人数;

(八)做好其他相应的配套服务工作。

第六条定点医院和定点药店，必须成立医疗保险工作机构，配备专(兼)职工作人员，其主要职责是:

(一)认真执行和积极宣传医疗保险的政策、规定和制度;

(二)领导、组织本单位职工贯彻落实医疗保险的各项规定，制定本单位的管理制度;

(三)监督、检查本单位职工执行医疗保险政策、规定、制度的情况;

(四)接受医疗保险政策咨询，协调处理医患双方的医疗服务争议;

(五)承办参保职工的转院、转诊手续;

(六)定期向医疗保险经办机构报送医疗保险的有关信息和报表;

(七)接受县医疗保险经办机构的检查、监督和指导。

第三章医疗保险费的筹集

第七条基本医疗保险费用由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位缴费以本单位在职职工上年度工资总额的5%缴纳，在职职工个人缴费以本人上年度工资总额的2%缴纳，由用人单位从工资中代扣代缴;退休人员不缴费。机关、全额预算的事业单位的基本医疗保险费，由财政在预算中安排。差额预算事业单位的医疗保险费由财政和单位共同承担。

第八条用人单位的缴费基数每年核定一次，中途增减参保人数的，每月25日前申报，从下月起相应增减缴费基数。职工调离时，原用人单位应同时到医疗保险经办机构为其办理医疗保险变更手续，调到县外并注销医疗保险证和IC卡，其个人帐户结余资金随同转移。

新参加工作或调入的职工，用人单位应及时到医疗经办机构为其办理登记手续，按规定缴纳医疗保险费。

退休人员从领取退休金之月起，享受相应的医疗保险待遇。

下岗职工进入再就业服务中心期间，个人不缴纳医疗保险费，按规定办理有关手续。

第九条实行工效挂钩、计件、内部承包或其他形式造成工资不固定或无法准确核定工资基数的用人单位以遵义市上年度社会平均工资为缴费基数，按比例缴纳医疗保险费。

第十条医疗保险经办机构及时核定用人单位的参保人数、缴费基数、缴费数额、养老金总数。用人单位应于每月10前将下月应缴纳的医疗保险费存入医疗保险经办机构在银行开设的收入户。

第四章医疗保险个人帐户和统筹基金

第十一条建立职工个人帐户和统筹基金相结合的医疗保险制度。

第十二条个人帐户的构成:

(一)在职职工按本人年工资总额的2%缴纳医疗保险费，全部计入个人帐户;退休人员个人不缴费，从单位缴费中按本人退休金的2%划入个人帐户。

(二)用人单位为职工缴纳的医疗保险费，45岁以下的，按12%划入个人帐户;45岁及其以上的，按16%划入个人帐户;退休人中按20%划入个人帐户。

(三)参保人员按规定办理退休手续后，于下季度起按上述比例重新计算个人帐户。

第十三条医疗保险经办机构在每季度第一个月为参保人员结转个人帐户本金和利息，同时划入本季度个人帐户资金。

职工死亡时，其个人帐户和IC卡注销，结余资金划入继承人个人帐户;继承人未参加医疗保险的，结余资金可一次性发给继承人;没有继承人的，结余资金划入统筹基金。

第十四条个人帐户的支付范围:

(一) 在定点医疗门诊就诊的医疗费;

(二) 在定点药店购药的药品费;

(三)在定点医院住院治疗，应由个人自付的医疗费;

(四)其他应由个人自付的医药费。

第十五条统筹基金的建立:

(一)用人单位缴纳的医疗保险费，按规定比例划入个人帐户后，其余部分建立医疗保险统筹基金，列入财政专户管理，专款专用。

(二)按本实施细则收取的滞纳金和其他收入纳入医疗保险统筹基金。

第十六条统筹基金的支付范围:

(一)按有关规定支付的部分住院医疗费和门诊特殊检查治疗费;

(二)其他应由统筹基金支付的医疗费。

第十七条统筹基金不支付的范围:

(一)未列入医疗保险用药目录的药品费;

(二)未列入医疗保险诊疗项目目录的医疗费;

(三)未经医疗保险经办机构批准，在非定点医疗机构和药品供应机构就医和购药的费用;

(四)未经医疗保险经办机构批准转院就医的医疗费用;

(五)工伤医疗费;

(六)单位或个人未按规定缴纳医疗保险费所发生医疗费;

(七)因吸毒、斗殴等违法犯罪发生的医疗费;

(八)在其他保险和其他赔付责任范围内支付的医疗费;

(九)其他不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用。

第十八条参保人员住院治疗，医院可根据病情预收一定数额医疗费。就医终了后，参保人员用个人帐户资金或现金同医院结算个人自付部分费用，其余费用由医疗保险经办机构同医院结算。

第十九条参保人员住院治疗，实行首诊医院负责制。因病情需要转院治疗的，由医院提出建议，患者申请, 经医疗保险经办机构批准后，方可转院治疗。

确因病情危急，经本人同意，原就医医院可直接将病员转院就医，但须于7日内按规定补办有关手续。

第二十条经医疗保险经办机构批准转县外就医的医疗费用，先由个人垫付，就医终了后持有效票据到县医疗保险经办机构按《习水县城镇职工基本医疗保险结算办法(试行)》审核报销。

第二十一条参保人中每次住院或转院治疗，都要按《习水县城镇职工基本医疗保险结算办法(试行)》的有关规定重新计算个人自付费用。

第五章医疗保险服务

第二十二条本县内的医疗机构(含单位内部医疗机构)和药品供应机构，均可向县医疗保险行政管理部门承办医疗保险服务业务，经县医疗保险行政管理部门审批后，颁发医疗保险服务资格证书，取得资格证书后方可从事医疗保险服务业务。医疗保险服务资格实行年审制度。

第二十三条医疗保险经办机构与取得医疗保险服务业务资格的医疗机构和药品供应机构签订医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

第二十四条承担医疗保险的医疗机构和供应机构应加强人员的医德医风和行风教育，搞好优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，接受医疗保险经办机构和有关部门的监督检查。

第二十五条医疗保险服务机构应执行国家、省、市、县有关部门制定的诊疗技术规范和医疗服务项目收费标准。

第二十六条成立医疗保险专家鉴定小组，对医、患、保三方发生的医疗服务质量争议进行鉴定。

第二十七条医疗保险服务机构应配备医疗保险计算机管理系统，同医疗保险经办机构联网运行。

第六章罚则

第二十八条根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》第二十三条的规定，缴费单位未按本试行办法办理医疗保险登记、变更登记、注销登记或未按本实施细则申报应缴纳医疗保险费数额的，由劳动保障行政管理部门责令限期改正，情节严重的，可对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下罚款。

第二十九条用人单位未按本实施细则缴纳代扣代缴医疗保险费的，由劳动保障行政管理部门责令限期缴纳，逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。拒不执行的将依法进行处理。

第三十条用人单位伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或不设帐册，致使医疗保险费缴费基数无法确定的，除依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，由医疗保险经办机构暂按该单位上月缴费数额的110%征收医疗保险费，待核实缴费数额后按规定结算;劳动保障行政管理部门可对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下罚款。

第三十一条参保人员有下列情形之一的，追回经济损失，并按有关规定追究责任:

(一)将本人的IC卡转借他人就医的;

(二)伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领医疗费用的。

第三十二条定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一的，追回经济损失;情节严重的，取消医疗保险服务资格:

(一)将非参保对象的医疗费列入医疗保险支付范围的;

(二)将非医疗保险基金支付的费用列入医疗保险支付范围的;

(三)不按规定结算医疗费用的;

(四)销售假药和劣质药品的。

第三十三条定点药品供应机构及其工作人员有下列情形之一的，除追回经济损失外，处以经济损失的100%以上的罚款;情节严重的，取消医疗保险服务资格:

(一)不按处方剂量配药的;

(二)将处方用药换成医疗保险用药目录以外的药品、生活用品的;

(三)不执行规定的药品零售价和批零差价的;