道真自治县城镇职工大病医疗保险实施办法(试行)

来源：360百科

主要内容

第一条为完善我县医疗保险制度，根据《道真自治县城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定，特制定本实施办法。

第二条本实施办法所称大病是指:

(一)确诊患下列疾病:

1、各种原因引起的呼吸肌麻痹(中枢性、周围性)，需呼吸机治疗者;

2、各种原因引起单个或多个器官重度衰竭;

3、各种中、晚期肿瘤(包括白血病、再障、血友病等);

4、各种原因引起的尿毒症需透析者;

5、各种原因引起的大疱松解症;

6、Ⅱ度以上大面积烧伤(>60%以上)，工伤除外;

7、糖尿病合并严重合并症(如酮症酸中毒、高渗性昏迷或肢体坏疽等);

8、重症胰腺炎;

9、各种原因引起的弥漫性腹膜炎或败血症，脓毒血症;

10、关节置换、脊椎手术需钢板等内固定者;

11、各种门脉高压所致食道胃底静脉曲张破裂大出血;

12、经医疗保险专家鉴定小组认定的其他疑难重症等;

(二)每次住院费用超过医疗保险最高支付限额20000元以上的各种疾病。

第三条凡参加我县基本医疗保险的职工(含退休人员)，必须参加大病医疗保险，执行本实施办法。

第四条大病医疗保险由县医疗保险经办机构办理具体业务。

第五条大病医疗保险基金由单位和职工(含退休人员)共同缴纳，其缴费标准为:单位按上年度职工工资总额的0.8%，个人缴费按上年度本人工资总额的0.4%缴纳。所缴大病医疗保险基金一律四舍五入保留到角，按工资发放渠道代扣代缴，职工工资低于上年度全市平均工资的，按市平均工资缴纳，高于市平均工资300%以上的，按300%作为缴费基数。

第六条用人单位缴纳的大病医疗保险费按《试行办法》第十条基本医疗保险费的筹资渠道筹集，职工缴纳的大病医疗保险费，由用人单位代扣代缴。

第七条大病医疗保险费按季缴纳。每季度第一个月缴纳本季度大病医疗保险费。

第八条大病医疗保险费纳入财政专户管理，由医疗保险经办机构单独列账，接受审计部门和县城镇职工医疗保险领导小组的监督检查。

第九条参加大病医疗保险的职工，患本办法第二条(一)款所列疾病，由医院出具疾病证明书，医疗保险经办机构批准后，属于基本医疗保险支付范围的10万元以内的医疗费，或患本办法第二条(二)款疾病，属于基本医疗保险支付范围的2万元以上10万元以内的医疗费，由大病医疗保险基金支付92%，个人自付8%。

按照劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、国家经贸委、财政部、卫生部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]15号)及劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发[1999]22号)的有关规定，应由基本医疗保险支付范围的检查、治疗、用药，其费用由大病医疗保险基金支付80%，个人自付20%。经医疗保险经办机构批准的其他特殊检查、治疗和用药费用，由大病医疗保险基金支付60%，个人自付40%。

第十条职工患大病在本县定点医院就医。因病情需要转县外更高级别医院就医的，须经原就医医院签署建议书，并经医疗保险经办机构批准。转遵义市外就医的医疗费，就医终了后，持有关诊断证明、病历、票据到医疗保险经办机构按具体规定审核报销。转市外就医医疗费在10万元以内的医疗费，由医疗保险经办机构报销70%，个人自付30%。

第十一条肾移植、骨髓移植、心脏换瓣手术后发生的门诊用药费用，由大病医疗保险基金支付70%，单位和个人承担30%。

第十二条恶性肿瘤患者在门诊化疗、放疗以及肾衰竭患者在门诊进行血液透析的费用按大病对待，基金支付90%，个人自付10%。需住院进行化疗、放疗和血液透析者，一年内交纳一次起付标准金(县内按最高起付标准，县外按当地医保部门规定的最高起付标准)。

第十三条享受门诊特殊慢性病补助的患者，原则上在县医保定点医院开具处方，在定点医院或定点药店购药。我县医院、药店没有的特殊药品，由医保部门向其所在住院医院提出用药计划，由医院提供药品并指导用药。

第十四条参保职工需使用进口人工器官和进口药品(含中外合资产品)必须经医保经办机构批准，其费用由基金按同类国产产品支付费用。差额部分由患者承担。用人单位未按本实施办法规定缴纳大病医疗保险费的，其单位职工不能享受大病医疗保险待遇，由此产生的一切后果由用人单位负责。

第十五条本办法经市人民政府批准后组织实施。

第十六条本实施办法由县医疗保险行政管理部门负责解释。

第十七条本实施办法自公布之日起施行。