赤水市医疗保险办事指南及主要业务办理程序

内容

辖区内参保人员的基本医疗保险参保登记、申报费用审核、结算等具体业务。 一、参保登记办事指南。

1、参保单位书面申请;

2、参保单位向医保经办机构填报《赤水市医疗保险参保单位登记表》和《参保人员基础信息采集表》;

3、将《赤水市医疗保险参保单位登记表》和《参保人员基础信息采集表》和参保登记所需的各种证件资料(机关、事业单位须报证件资料包括:国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书、批准成立证件、退休人员退休审批件等原件及复印件;企业单位须报证件资料包括:国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书、营业执照或其他核准执业证件、地税登记证件、退休人员退休审批件等原件及复印件)报送医保经办机构审批

4、经审核符合条件后，准予参保登记，完善缴费等相关手续后。

5、次月到医保经办机构领取《基本医疗保险手册》及医疗保险卡。

二、 办理住院手续及结算程序

参保人员在本市定点医院住院时，须持本人医疗保险卡及医保手册，并向医院预交一定比例的费用。凭医院开取《赤水市基本医疗保险参保人员入院申报表》到社保局登记备案(一般病人于入院当日申报，急诊患者可于入院后三日内补办)。就医终结后患者按赤水市医疗保险相关规定支付相应的自付费用，其余费用由社保局同定点医疗机构结算，患者不用到社保局进行医疗费用的报销。

三、 转诊转院手续办理程序

(一)、转外就医的条件

符合下列情况之一者，方可转外就医

1、因诊断困难，经市内定点医院专家会诊后仍无法确诊者;

2、市内医疗机构无法治疗的疾病;

3、法定传染病、截瘫、晚期癌症患者原则上不能转省外治疗。

(二)、转外就医医院

医疗保险转诊转院分两种情况，即统筹区内转诊和转统筹区外治疗两种。

统筹区内转诊只限遵义市医疗保险定点医院， 转统筹区外治疗原则上只限泸州医学院附属医院、重庆第三军医大附属医院、泸州精神病院、合江榕山精神病医院。

(三)、转外就医的程序

参保人员因病需转市外就医的，须经本人申请，由赤水市人民医院签署转外就医申请书;由主治医生提供病历摘要，提出转外就医理由;经科室主任签署意见，医院医务科审核并加盖公章，报医疗保险经办机构批准后方可转诊(急诊患者可以在三日内补办)。转外就医的费用先由患者垫付，就医终结后，患者持费用医疗发票、费用明细清单、出院小结、赤水市转外就医申请书及医疗保险手册到医疗保险经办机构审核报销。

四、 异地安置就医手续办理程序

退休异地安置及居住和在职长期驻外三个月以上的参保人员，可办理异地安置就医手续。

1、填写《赤水市医疗保险异地就医审批登记表》(一式三份);

2、在当地选择3家定点医疗机构作为自己的定点医院，并到所在地医疗保险经办机构盖章认可;

3、将已填好的登记表报市社保局医保待遇审理处审批备案;

4、异地定点医疗机构的变更一年办理一次，办理时间为每年12月份。

5、异地就医不设定点药店及门诊。参保人员只能在选定的3家定点医疗机构看病就医，患者住院时，应电话申报。就医终结后患者持费用医疗发票、费用明细清单、出院小结、《赤水市医疗保险异地就医审批登记表》复印件及《医疗保险手册》到医疗保险经办机构审核报销。

四、 零星报销费用的报销管理

(一)零星报销范围包括哪些?

1、办理了异地就医手续的人员在异地定点医疗机构发生的医疗费用。

2、按规定转外就医发生的医疗费用。

3、因定点医院网络故障发生的医疗费用。

4、因急诊抢救在非定点医院发生的医疗费用。

5、因公在国内进修、探亲、出差、讲学、学习、考察期间在异地医院就医发生的医疗费用。

(二)零星报销需提供哪些报销凭证?

1、住院医疗费用:出院小结、疾病证明书、住院医疗费用明细清单、住院结算票据原件和复印件。

2、门诊医疗费用:门诊病历、疾病证明书、费用清单、结算票据原件和复印件。

3、以下情况需另提供的相关资料:

1)按规定转外就医发生的医疗费用需提供《赤水市医疗保险转诊转院申请登记表》;

2)因公国内进修、探亲、出差、讲学、学习、考察期间在异地医院就医发生费用的，需由单位提供出差、探亲、进修、讲学、学习、考察的相关证明。

3)因医院网络故障发生的医疗费用需提供医保科开具的相关证明。[1]

时间

(2010年3月31日市五届人大常委会第二十三次会议通过)