道真自治县城镇职工基本医疗保险实施细则

来源：360百科

具体内容

女职工生育费、工伤医疗费按原开支渠道解决。

第一条根据《道真自治县城镇职工基本医疗保险试行办法》，结合我县实际，制定本实施细则。

第二条城镇职工基本医疗保险实行属地管理。全县各级国家机关、企事业单位及职工为我县城镇职工基本医疗保险参保对象。中、省、市驻我县用人单位及职工参加我县医疗保险，在县医疗保险经办机构办理参保手续。

第三条离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原开支渠道解决。

第四条县人事劳动和社会保障局为县医疗保险行政管理部门，其主要职责是:

1、制定医疗保险实施细则，报县人民政府批准后组织实施;

2、监督检查医疗保险政策、制度的落实和执行;

3、会同有关部门对医疗保险基金进行审计监督;

4、审查医院及药店的医疗保险定点资格。会同有关部门对其收费标准及服务质量进行监督检查;

5、协调处理有关医疗保险方面的争议;

6、依法认真履行职工医疗保险和有关保障监察职责。

第五条县社会保险事业局为县医疗保险经办机构，其主要职责是:

1、负责医疗保险基金的筹集、管理和使用;

2、编制医疗保险基金的预决算;

3、对定点医院、定点药店的资格确认，并签定医疗保险服务协议;

4、处理有关医疗保险的查询;

5、配合有关部门对定点医院、定点药店的收费标准及服务质量进行监督检查;

6、审核用人单位的工资总额及职工构成情况、缴费基数、缴费数额及参保人数;

7、做好其他相关配套服务工作。

第六条定点医院、定点药店必须成立医疗保险工作机构，配备专(兼)职工作人员。其具体职责是:

1、认真执行并积极宣传医疗保险的政策、规定和制度;

2、领导、组织本单位职工贯彻落实医疗保险的各项规定，并制定本单位管理制度;

3、监督检查本单位职工执行医疗保险政策、规定和制度的情况;

4、接受医疗保险政策咨询，协调处理医患双方医疗服务争议;

5、承办参保职工人员的转院、转诊手续;

6、定期向医疗保险经办机构报送医疗保险的有关信息和报表;

7、接受医疗保险经办机构的检查、监督和指导。

第七条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按本单位上年度在职职工工资总额为基数，2002年7月起缴费比例为4%，今后随经济发展，逐步提高到6%。在职职工个人缴费标准为本人上年度工资总额的2%，由用人单位从工资中代扣代缴;退休人员不缴费;用人单位中内退职工、停薪留职人员、编外管理人员与在职职工同等对待，由用人单位代扣代缴。

第八条用人单位在医疗保险经办机构办理参保手续的程序:

1、机关、事业单位提供编制证，企业提供社会保险登记证;

2、填报《医疗保险单位登记表》和《在职职工缴费花名册》，并提供上年度工资报表、上月工资发放表，退休人员退休审批文件等有关资料;

3、缴纳医疗保险证和IC卡费用;

4、领取参保人员医疗保险证和IC卡。

第九条用人单位缴费基数每年核定一次，中途增减人员，当月申报，从下月起相应增减缴费基数。

职工调离时，原用人单位应同时到医疗保险经办机构为其办理医疗保险变更手续，注销医疗保险证和IC卡，其个人账户资金随同转移。

新参加工作或调入的职工，用人单位应及时到医疗保险经办机构为其办理医疗保险登记手续，按规定缴纳医疗保险费。

退休人员从领取退休金(养老金)之月起，享受相应的医疗保险待遇。

下岗职工在国家规定时间进入再就业服务中心期间，个人不缴纳医疗保险费，其单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按全市上年度社会平均工资的60%为基数按比例缴纳。

第十条实行工效挂钩、计件、内部承包或其他形式，造成工资不固定或无法准确核实工资基数的用人单位，职工工资低于上年度市平均工资标准的，以全市上年度社会平均工资为缴费基数，超过市平均工资的，以该单位上年度实发工资为基数，按规定比例缴纳医疗保险费。

第十一条医疗保险经办机构应及时核定用人单位的参保人数、缴费基数、缴费数额、养老金总额，向用人单位发出《医疗保险缴费通知书》;用人单位应于每季度的第一个月将本季度应缴纳的医疗保险费存入医疗保险经办机构在银行开设的收入户。

第十二条用人单位必须按时足额缴纳医疗保险费，对拒缴、欠缴或少缴医疗保险费的，除按有关规定进行处罚外，暂停该单位所有职工的医疗保险待遇，在此期间发生的一切医疗费和由此引起的一切后果由用人单位负责。

第十三条用人单位必须在医疗保险经办机构指定的银行及其分支机构开设医疗保险基金缴费账户;定点医院、定点药店，必须在医疗保险经办机构指定的银行及分支机构开设医疗保险基金结算户。

第十四条医疗保险经办机构在每季度第一个月为参保人员结转个人账户本金和利息，同时划入个人账户资金。

职工死亡时，其个人账户和IC卡注销。结余资金划入继承人个人账户;继承人未参加医疗保险的，结余资金一次性发给继承人;没有继承人的，结余资金划入统筹基金。

第十五条个人账户的支付范围:

1、在定点医院门诊就诊的医疗费;

2、在定点药店购药的药品费;

3、在定点医院住院治疗，应由个人自付的医疗费;

4、按规定其他应由个人自付的医药费。

第十六条统筹资金的支付范围:

1、按有关规定支付的部分住院费和门诊特殊检查治疗费;

2、其他应由统筹基金支付的医疗费。

第十七条参保人员在门诊应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r-刀、x-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查，其检查费用凭定点医院检查单据，由统筹基金报销50%，个人自付50%。

第十八条参保人员在定点医院门诊就医或在定点药店购药的费用，用IC卡上资金或现金同医院或药店结算。

第十九条参保人员在定点医院住院治疗需自付一定数额的起付标准金。具体标准为县人民医院300元;中医院300元;乡镇医院80元。

起付标准以上至最高支付限额20000元以下的医疗费，45岁以下的职工自付20%;45岁及以上的职工自付18%，退休人员自付15%。

参保人员在住院期间，按照国家劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、国家经济贸易委员会、财政部、卫生部、国家药品监督管理局、国家中药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]15号)以及劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发[1999]22号)的有关规定，应由基本医疗保险支付部分的检查，治疗和用药，所需费用先由个人自付20%，其余80%按上款规定结算个人自付费用。

第二十条参保人员住院治疗，医院可根据病情需要预收一定数额的医疗费。就医终了后，参保人员用个人账户资金或现金结算个人自付部份费用，其余部分由医疗保险经办机构同医院结算。

第二十一条医疗保险经办机构与定点医院的住院费按下列人次定额结算:县人民医院1300元;中医院1300元;乡镇医院400元。

县医疗保险经办机构支付给医院的住院费用为人次定额减去定额内的个人自付部分费用。超过人次定额至20000元的费用，扣除职工自付部分后，由医院和医疗保险经办机构按比例共同承担。

第二十二条医疗保险经办机构与定点医院、定点药店的医疗费用每月结算一次，于次月20日至25日结算上月费用的95%，其余5%作为综合质量保证金，待年度考核为合格后，退还质量保证金;不合格者，扣除质量保证金。

第二十三条参保人员在住院检查治疗过程中，确诊为患《道真自治县职工大病医疗保险办法(试行)》第二条疾病的，医疗费用按大病医疗保险办法结算。参保人员因医院误诊而列入大病范围的，医疗费用按基本医疗保险的结算办法结算。

第二十四条参保人员住院治疗实行首诊负责制。确因病情需要转院治疗的，由医院提出建议，患者同意，医疗保险经办机构批准后方可转院治疗。转入县外在遵义市内更高级别医院治疗，其医疗费按《遵义市城镇职工基本医疗保险实施细则》的有关规定，参保人员结清个人自付费用，其余费用由医疗保险经办机构与就医医院结算。经批准转遵义市外更高级别医院就医的，医疗费由本人垫付，就医终结后，按《遵义市城镇职工基本医疗保险试行办法》第二十二条规定，凭有效票据到县医疗保险经办机构审核报销，报销金额不得超过遵义市最高级别医院人次定额的200%。

第二十五条参保人员每次住院或转院治疗，都必须重新计算个人自付费用。