上林县城镇居民基本医疗保险暂行办法

办法全文

第一章总则

第一条 为进一步完善多层次医疗保障体系，实现人人享有医疗保障目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险指导意见》(桂政发〔2007〕37号)、《南宁市城镇居民医疗保险暂行办法》(南府发〔2007〕101号)的精神，结合本县实际，制定本办法。

第二条 实施城镇居民基本医疗保险的原则:坚持低水平起步的原则，根据经济发展情况和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平;坚持自愿的原则，充分尊重群众意愿;坚持属地管理、县级统筹的原则;坚持基本医疗保险费以家庭(个人)缴费为主，政府给予适当补助及基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则;坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接的原则。

第三条 本办法适用于本县范围内的城镇居民。

第四条 县人事劳动和社会保障局负责本县城镇居民基本医疗保险的管理和监督及制定发展规划，指导、协调所属社会保险经办机构实施具体工作。县编办、财政、发改委、教育、卫生、公安、民政、残联、食品药品监督、审计和物价等有关部门应在各自职责范围内，共同做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

第二章参保范围

第五条 符合以下条件的城镇居民纳入参保范围:

(一)不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民(以下简称成年居民)。包括:

1、男年满60周岁及以上、女年满55周岁及以上的人员;

2、享受本县最低生活保障的人员;

3、持有《中华人民共和国残疾人证》，丧失劳动能力的重度残疾的人员。

(二)不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段在校学生(包括职业高中、中专、技校学生)和少年儿童(以下简称未成年居民)。

第六条 在异地退休领取养老金而户籍迁入本县的退休人员暂不列入参保范围。参保人员不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。

第三章基金筹集和管理

第七条 县本级城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集:

(一)成年居民筹资标准为每人每年150元。其中政府给予补助每人每年50元，成年居民个人缴纳100元。

(二)未成年居民筹资标准为每人每年80元。其中政府给予补助每人每年50元，未成年居民个人缴纳30元。

(三)在上述(一)、(二)项补助基础上，对符合下列条件的特殊人员，政府再给予补助:

1、未成年居民中属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府给予补助每人每年10元。

2、成年居民中属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人等困难居民参保所需的家庭缴费部分，由政府全额补助。

(四)有条件的用人单位，可对职工家属参保所需的个人缴费部分给予适当补助。

第八条 城镇居民基本医疗保险筹资标准、政府补助标准需要调整时，由县人事劳动和社会保障局会同县财政局提出意见，报县人民政府批准后执行。

第九条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金由县级财政局列入年度预算。

第十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。县医疗保险经办机构要按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度，加强基本医疗保险基金的收支管理，确保基金安全。

第四章参保登记和缴费

第十一条 城镇居民参保必备材料。

1、成年居民:居民户口簿、身份证、一寸彩色证件照片一张;低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上的老年人要提供相关认证材料。

2、未成年居民中的在校学生:本人学籍证、一寸彩色证件照片一张、符合年龄条件已办的本人身份证;低保对象、重度残疾的学生要提供相关认证材料。

3、未成年居民中的学龄前儿童:居民户口簿、一寸彩色证件照片一张;低保对象、重度残疾的儿童要提供相关认证材料。

第十二条 城镇居民参保登记方式。

(一)本县居民以家庭为单位，持必备的参保材料到居住地所在乡镇劳动保障事务所申报参保，填写参保登记表;乡镇劳动保障事务所受理后，负责审核本乡镇居民申报参保资料，以乡镇为参保单位，向县医疗保险经办机构办理居民参保手续。

(二)在校学生以学校为参保单位，由学校统一受理登记，负责必备材料的收集、汇总、审核等工作，向县医疗保险经办机构办理参保手续。

第十三条 城镇居民基本医疗保险费征缴。

(一)县医疗保险经办机构负责编制全县医保年度的城镇居民基本医疗保险征缴计划。

(二)县医疗保险经办机构受理社区(学校)参保登记后，

向社区(学校)开具城镇居民基本医疗保险缴费通知单，社区(学校)负责通知参保居民到指定的代收银行缴纳基本医疗保险费。

(三)县医疗保险经办机构负责向县财政局报送符合政府补助条件的参保居民有关材料，县财政局按规定审核拨付补助资金。

第十四条 城镇居民基本医疗保险年度为当年1月1日至12月31日。城镇居民基本医疗保险费每年收缴一次。正常集中缴费时间为:每年9月1 日至12月25日缴纳下一年度基本医疗保险费，缴费后从次年1月1日开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。

城镇居民基本医疗保险启动初期，在2008年8月31日前参保的，缴当年城镇居民基本医疗保险费，从缴费次月起享受当年城镇居民基本医疗保险待遇。

第十五条 参保居民发生死亡、转学和户籍迁移等状况，由乡镇劳动保险事务所(学校)居民基本医疗保险专管员在当月15日前向县医疗保险经办机构办理相关停保变动手续。

第十六条 城镇居民参保后，由县医疗保险经办机构为参保居民制作《上林县城镇居民基本医疗保险证(IC卡)》，指导乡镇劳动保障事务所(学校)居民基本医疗保险专管员发放参保居民基本医疗保险证(IC卡)。

第五章统筹基金和家庭账户

第十七条 建立城镇居民基本医疗保险的统筹基金和家庭账户。

第十八条 城镇居民家庭账户，成年居民按每人每年15元标准划入，未成年居民按每人每年10元标准划入。家庭账户本金和利息归家庭参保成员共有(由于我县尚未实行IC卡管理，家庭帐户的银行存款利息无法计算到个人，家庭账户的银行存款利息暂划归统筹基金)，用于支付在定点医疗机构门诊医疗费用，可以跨年度结转使用，家庭账户积存资金不得充抵下一年度家庭个人的缴费。

第十九条 城镇居民统筹基金，按城镇居民基本医疗保险费划入家庭帐户后的其余部分，用于支付参保居民住院和门诊大病病种的医疗费。参保居民缴费后，在一个医疗保险年度内，统筹基金(含住院、门诊大病和体内置入材料)最高支付限额为2万元。

第六章医疗保险待遇

第二十条 参保居民原则上应在本县定点医疗机构就医。因病情需要转诊(住院)到上林县外治疗的，执行逐级转院。由就诊医疗机构副主任以上医师填写《转外就诊审核单》，并经就诊医院医务科审核签署意见，报县医疗保险管理中心审批后方可转外治疗。未经医院医务科和上林县医疗保险管理中心批准，擅自转外治疗的，所发生的医疗费统筹基金不予支付。危重病人可以先转诊后补办手续。

第二十一条 家庭账户和统筹基金支付的范围。

符合上林县城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准(简称"三基目录")的医疗费用，列入家庭账户和统筹基金支付范围，上林县城镇居民基本医疗保险"三基目录"和管理办法，由县劳动保障行政部门参照南宁市制定的"三基目录"和管理办法另行制定。

第二十二条 门诊医疗费的结算。

参保居民在定点医疗机构普通门诊就医的，符合上林县"三基目录"范围的医疗费，用其家庭账户资金结算，家庭账户资金用完后，由个人现金支付。

参保居民在非定点(或转外)医疗机构普通门诊就医的，家庭账户资金不能使用，发生的医疗费由个人现金支付。

第二十三条 住院医疗费的结算。

住院医疗费符合"三基目录"范围的，按下列办法结算:

(一)参保居民每次在定点医疗机构住院治疗，由个人先按所住医疗机构的等级自付统筹基金起付额。参保居民年度内第一次住院起付额为:一级(乡镇)定点医疗机构200元，二级 (县级) 及以上定点医疗机构(含转院、异地住院)300元;第二次及以上住院的起付额为:一级(乡镇)定点医疗机构100元，二级(县级) 及以上定点医疗机构(含转院、异地住院)200元。

(二)参保居民的住院医疗费在统筹基金起付额以上部分，在一级(乡镇)定点医疗机构住院的(下同)统筹基金支付60%，二级(县级)定点医疗机构支付50%，经批准转上级定点医疗机构(包括异地住院)支付40%。

(三)经批准的体内置入材料，统筹基金按购买价支付标准为:进口材料支付10%，国产材料支付30%。

第二十四条 参保居民在异地突发急病住院，应在当地基本医疗保险定点医疗机构诊治，其异地住院医疗费用符合上林县"三基目录"范围的，个人支付提高10个百分点，统筹基金支付降低10个百分点;参保居民因病情需要经批准转院到统筹地区外住院治疗，住院医疗费用符合上林县"三基目录"范围的，个人支付提高10个百分点，统筹基金支付降低10个百分点。

第二十五条 门诊大病病种医疗费的结算。

参保居民在医保年度内，诊治属于门诊大病(慢性病)病种目录范围内的疾病所发生"三基目录"的医疗费用，由个人自付50%，统筹基金支付50%。参保居民如同时患有多种门诊大病病种，只按支付标准最高的一种支付，统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金最高支付限额的医疗费，统筹基金不再支付。

第二十六条 已参加基本医疗保险的参保居民，中断缴费1年以上续保的，在缴纳当期基本医疗保险费后，实行3个月的统筹基金支付待遇等待期。等待期满后因病就医才能享受城镇居民基本医疗保险支付待遇(即中断缴费和等待期期间发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险不予支付，由个人自负)。

第二十七条 城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准和医疗保险年度内统筹基金最高支付限额的调整，由县人事劳动和社会保障局会同县财政局提出意见，报县人民政府批准后执行。

第二十八条 下列范围发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付:

(一)在非定点医院住院的;

(二)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

(三)因本人吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的;

(四)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

(五)未经批准转院或在外埠就医的;

(六)在境外和港、澳、台地区住院的;

(七)因生育和计划生育住院的;

(八)医疗保险行政管理部门规定不予支付的项目。

第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗援助和社会慈善捐助等方式解决。

第七章定点医疗机构管理

第三十条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的管理，参照《上林县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》执行。

第三十一条 定点医疗机构必须建立参保居民的健康档案，对其管理的参保居民的家庭帐户资金要单独建帐，并按要求及时、准确地向县医疗保险经办机构提供参保居民家庭帐户使用情况等有关信息。

第三十二条 根据城镇居民基本医疗保险基金"以收定支，收支平衡"的原则，由劳动保障部门制定包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施等内容的费用结算办法，规范经办机构与定点医疗机构的结算关系。

第三十三条 县人事劳动和社会保障局要组织对参保居民在医疗机构发生的医疗费用、医疗服务和诊疗质量进行考核，根据结算办法，每月拨付应付统筹基金的90%，余下部分作为保证金，在年度内根据年终考核的情况再予以结算。

第三十四条 对在城镇居民基本医疗保险工作中做出突出贡献的定点医疗机构和个人，以适当的方式给予表彰奖励。

第八章城镇居民基本医疗保险组织管理

第三十五条 开展城镇居民基本医疗保险工作，要加强部门协调配合。

(一)县人事劳动和社会保障局负责开展城镇居民医疗保险工作相关的调查统计测算工作，制定实施方案、配套文件、发展规划及组织实施工作。管理、监督、检查经办机构对统筹基金的收支。

(二)县编办负责按有关规定核定县医疗保险经办机构人员配备的编制。

(三)县财政局负责制定城镇居民基本医疗保险的补助标准、经办人员经费、相应配套项目经费的筹措方案。按有关规定对居民医疗保险统筹基金进行管理监督。按工作进度要求落实财政补助资金和经办人员经费、配套项目资金的安排、拨付。

(四)县卫生局要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。重点加大社区卫生服务机构的建设力度，逐步提高社区卫生服务机构、医护人员的素质及改善硬件设施条件，提高诊疗质量，为参保人员提供质优价廉的服务。

(五)县审计局定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计监督。

(六)县发展和改革委员会要将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划。根据发展需要安排城镇居民基本医疗保险基本建设专项经费。

(七)县物价局要健全完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法。

(八)县食品药品监督管理局要加强对定点医疗机构的药品监督工作。

(九)县教育局负责组织中小学(包括职业高中、中专)等全日制学校在校生参加城镇居民基本医疗保险。

(十)县公安局、各乡镇派出所负责城镇居民户籍认定的相关工作。

(十一)县民政局负责做好城镇低保家庭(人员)的认定，指导社区居民委员会组织居民参保。

(十二)各乡镇政府负责辖区内定点医疗机构的场地建设，动员组织辖区居民参加居民医疗保险，做好政策的宣传工作。

(十三)县残疾人联合会负责残疾人残疾等级的认定，并提供相关认证材料。

第三十六条 医疗保险经办机构开展城镇居民基本医疗保险所需经费列入同级财政预算。