阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法

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通知

阳江市人民政府关于印发《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》的通知

阳府〔2011〕43号

各县(市、区)人民政府，市府直属各单位:

《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》业经市政府五届四十九次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

阳江市人民政府

二○一一年七月十二日

阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法

第一章

总则

第一条为进一步完善基本医疗保险制度，整合基本医疗保障管理资源，实现城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)一体化，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发〔2003〕3号)、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、省政府办公厅《转发省卫生厅建立和完善新型农村合作医疗制度意见的意见》(粤府办〔2004〕21号)和《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》(粤府办〔2007〕75号)等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条城乡居民医保是将现行城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗合为一体，建立筹资标准、参保补助、待遇水平城乡基本一致的基本医疗保障制度，是一项非营利性公共保障事业。

城乡居民医保实行参保自愿、权利和义务相对应、待遇与缴费相挂钩的原则，按照个人缴费、政府补助和社会捐赠相结合以及统筹互助、共担风险的方法，建立城乡居民医保住院统筹基金(以下简称"住院统筹基金")和补充医疗保障制度。

城乡居民医保不设个人账户。

第三条城乡居民医保的实施范围是城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民(以下统称参保人)。

第四条城乡居民医保以基本医疗为主，补充医疗为辅，建立多层次的城乡居民基本医疗保障制度，包括住院统筹、普通门诊统筹和特殊病种门诊补助等。

第五条城乡居民医保个人缴费，部分用于普通门诊，部分用于建立补充医疗保险。

住院统筹基金和补充医疗保险用于支付参保人因患病、意外事故以及符合计划生育政策法规规定的生育或终止妊娠住院所发生的部分医疗费用。

第六条城乡居民医保按照"以收定支、收支平衡"的原则，确定医疗保险缴费标准和待遇水平。

第七条城乡居民医保实行全市统筹。全市范围内执行统一的基本医疗保险政策，实行全市统一的缴费标准，基金实行统一收缴、统一核算和统一管理。

第八条政府运用法律、行政、经济等手段保证医疗保险基金的征集和支付。建立基金征缴、支出的激励约束和责任分担机制。要加强基金管理监督，强化基金核算和内控，建立健全基金运行分析和风险预警机制，保障基金安全运行。

第九条市政府对城乡居民医保工作负总责，各县(市、区)政府对本辖区实施城乡居民医保工作负责，将城乡居民医保工作列入当地经济社会发展规划和年度工作计划，并落实城乡居民医保经办服务所需的机构设置和人员编制，人员和工作经费由当地财政预算安排。

市和各县(市、区)人力资源和社会保障局是城乡居民医保的行政主管部门，负责本办法的组织实施，具体负责政策、制度的调整、制定，协调落实各相关部门职责，检查督促本《办法》的实施情况;市和各县(市、区)社保经办机构负责城乡居民医保待遇支付和基金的管理;镇政府和街道办事处负责本辖区内城乡居民医保的宣传发动、参保、征缴工作，具体办理参保人的资格认证、参保登记、资料录入、保费征收等工作。

发展改革、财政、卫生、食品药品监管、审计、监察、民政、教育、农业、公安、人口计生、残联等部门按照各自职责协同实施本办法。

第二章

基金的筹集

第十条城乡居民医保统筹基金从以下渠道筹集:

(一)个人缴费;

(二)各级财政补助资金;

(三)集体扶持;

(四)社会医疗救助基金;

(五)社会捐赠资金;

(六)其他收入;

(七)以上款项产生的银行存款利息及其他收益。

第十一条城乡居民以家庭(户口簿成员)为参保单位按年度申报参保(每年1月1日至12月31日为一年度)，并按年度缴纳医疗保险费。每年9-11月为办理下一年度参保登记手续和缴费时间。

第十二条城乡居民应缴纳的医疗保险费，由社会保险经办机构委托银行按年度一次性收取。未能委托银行代收的镇由各县(市、区)根据本地实际制定征收办法。

第十三条财政补助参保人的资金除中央、省级财政补助外，市、县(市、区)财政按不低于省政府要求的标准按比例分担。对城乡最低生活保障对象、农村五保供养对象和城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养或抚养人的人员(简称城镇"三无"人员)，其基本医疗保险费个人缴费部分由当地社会医疗救助基金负担。鼓励有条件的农村集体经济组织，对本村居民参加城乡居民医保给予个人缴费补助。

第三章

基金的管理

第十四条财政承担的城乡居民医保费补助，由各级财政部门按参保人员名册核拨，每年转入财政专户中。

第十五条城乡居民医保基金纳入财政专户单独设账管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。按国家有关规定计息，基金及其利息免征税费。

第十六条社会保险经办机构负责城乡医疗保险基金的管理和支付，建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第十七条城乡居民医保的个人缴费标准、财政补助、待遇支付范围和标准，应根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市人力资源和社会保障、财政部门共同研究提出调整方案，报市政府批准后公布实施。

第四章

医疗保险待遇

第十八条城乡居民医疗保险实行基本医疗和补充医疗保障制度。普通门诊和住院统筹相结合的统筹方式。

第十九条参保人按年度参保缴费后，享受缴费年度城乡居民医保待遇。

第二十条参保人就医实行定点医疗制度。

(一)普通门诊按人定额，合家使用原则。参保人以家庭为单位在本市内定点卫生服务机构内就医，就诊费用超出年度家庭人口普通门诊账户总额的，由参保人自负。

建立城乡居民医保特殊门诊补偿制度，将部分慢性病、精神病等特殊病种的门诊费用纳入统筹基金报销，特殊门诊补偿办法另行规定。

(二)住院按个人和统筹基金共同负担原则。参保人在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院[含住院前72小时的门(急)诊]医疗费用，由个人、住院统筹基金和补充医疗保险按下列规定承担。

1、住院统筹基金按比例承担支付起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用。住院统筹基金在镇级卫生院和社区卫生中心及县(市、区)以上的一、二、三级医院的起付标准分别为200元、300元、400元和700元，支付比例分别为70%、60%、50%和40%。市外就医起付线标准不分医院级别，统一为900元，支付比例为:办理审批手续的按市内同等级医院降低5个百分点，没有办理审批手续的降低10个百分点。

2、住院统筹基金年度累计最高报销金额为3万元。

3、住院统筹基金最高报销限额以上部分的住院医疗费，由补充医疗保险支付，支付比例不分医院类别为70%，年度累计最高报销限额为10万元。

4、凡母亲当年参加城乡居民医保的，婴儿从出生之日起可随母亲享受当年医保待遇。

5、参保居民全程接种人用狂犬病疫苗5针以上，纳入医保报销范围，报销比例按100%，最高报销限额200元/人。

6、持有民政部门有效证件的低保对象、孤寡老人、重度残疾人和农村五保户在社区卫生服务中心和镇卫生院住院不设起付线，支付比例提高10个百分点。

第二十一条下列医疗费用，不属医疗保险支付范围:

(一)参加城乡居民医疗保险前发生的医疗费用;

(二)基本医疗保险范围以外的医疗服务费用;

(三)跨年度逾期6个月以上的医疗费用;

(四)依法属于责任人承担责任的包括交通事故、医疗事故及人身伤害所发生的住院医疗费用;

(五)发票丢失后自制、复制的医疗费用单据;

(六)非婚和违反计划生育政策的人流、引产、结扎、分娩等医疗费用;

(七)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用;

(八)明确规定由工伤保险支付的医疗费用;

(九)违法违规、故意等个人责任行为所导致的医疗费用;

(十)其他按规定不应支付的医疗费用。

第五章

服务管理

第二十二条城乡居民医保管理参照城镇职工基本医疗保险有关规定，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、定点医疗机构的管理等。

第二十三条城乡居民医疗保险定点医疗机构实行全市互认，统一管理，定点医疗机构的审批:市直医疗机构和其他由市以上卫生行政部门审批设立的医疗机构统一由市人力资源和社会保障局审批。各县(市、区)辖区内的医疗机构(含村卫生站)由县(市、区)人力资源和社会保障局会同社会保险经办机构审批。

社保经办机构参与定点医疗机构的管理，按国家以及省、市有关医疗保险规定，与定点医疗机构签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利与义务，实行协议管理。各社保经办机构按审批和管理权限对各定点医疗机构进行管理和签订服务合同。

第二十四条参保人住院就医，须持《阳江市城乡居民医疗保险医疗证》(以下简称《医疗证》)到定点医疗机构就诊，需往市外转诊的，由二级以上(含二级)定点医院负责办理，社会保险经办机构审批。

参保人在异地长期居住，须在当地选择一至三家当地医疗保险定点医疗机构作为定点医院并办理异地定居就医手续。在本地参保外地就读的学生，在就读地发生的医疗费用，凭学校证明按异地定居就医核报待遇。

参保人住院就医定点医疗机构须在48小时内通知参保所在地的医疗保险经办机构备案。

第二十五条参保人在本市定点医疗机构住院就医，出院时须结清个人应付的医疗费(含起付线和按比例个人自付部分)，属医保基金支付部分由社会保险经办机构与定点医院结算。参保人住院费用超出基本医疗最高支付限额的享受补充保险待遇。

第二十六条参保人异地住院发生医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭《医疗证》和加盖公章的疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收据、转院审批表或异地定居表等资料到社保经办机构核报。参保人的异地住院医疗费报销须在出院后60日内到社保经办机构办理。

第二十七条定点医院要严格按照基本医疗保险待遇支付范围提供医疗服务，严格把握出入院标准，做到因病施治、合理治疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医院要为参保人提供每日费用明细清单，定点医院为参保患者使用三大目录范围外的药物和治疗时，要征得参保人同意并签名方能使用，发生的相应费用由参保人个人承担。

第二十八条社会保险经办机构应为每个参保人建立医疗保险档案，参保人有权向社会保险经办机构查询本人的医疗保险缴费和待遇支付情况，监督本试行办法的实施。社会保险经办机构应提供相应的咨询服务。

第六章

监督管理

第二十九条城乡居民医保行政部门和社会保险经办机构有权对定点医疗机构进行检查监督，定点医疗机构要予以配合，及时提供检查所需资料等。

第三十条建立城乡居民医保信息平台，完善与定点医疗机构的网络建设，逐步实施城乡居民医保一卡通服务，实现医疗保险信息化管理。

第三十一条成立医疗保险医学专家小组，医学专家小组受城乡居民医保领导小组委托，参与对定点医疗机构的检查监督。

第三十二条建立医疗保险医疗服务质量考核评价制度，医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩。社会保险经办机构对定点医疗机构应付额的5%作为医疗服务质量保证金。每年1-3月份，由人力资源社会保障局牵头，组织相关部门对各定点医疗机构进行考核，社会保险经办机构按年度考核结果确定支付比例，将质量保证金返拨各定点医疗机构，扣减的质量保证金转入医疗保险统筹基金。

第三十三条社会保险经办机构要在每年第一季度向社会公布上年度住院统筹基金的收支情况，接受社会公众的监督，并接受市职能部门的监督审查。

第三十四条各有关部门工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法移交司法机关处理:

(一)基金管理有违反本办法和其他财经制度规定情形的;

(二)社会保险经办机构在审核、报销、支付医疗费时徇私舞弊、损公肥私或受贿的;

(三)因失职造成住院统筹基金损失的;

(四)利用各种手段贪污、骗取、挪用住院统筹基金的;

(五)其它违反医疗保险政策规定行为被投诉，经查证属实的。

第三十五条城乡居民医保定点医院及其工作人员违反服务协议的，由社会保险经办机构依据协议处理;参保人以各种非法手段骗取住院统筹基金的，社会保险经办机构有权追回所发生的医保统筹基金损失，停止参保人享受当年的城乡居民医保待遇;构成犯罪的，依法移交司法机关处理。