毕节地区城镇居民基本医疗保险管理方案(暂行)

来源：360百科

基本原则

坚持低水平、广覆盖，合理确定筹资标准，逐步提高保障水平;坚持以收定支、收支平衡、略有节余，重点保障城镇居民住院和大病医疗需求，对困难城镇居民给予相应医疗救助;坚持统筹协调，规范引导，自愿参加，稳步推进，做好不同医疗保障制度基本政策、相应标准和管理措施的衔接。

参保范围

城镇居民基本医疗保险的参保范围为毕节地区行政区域内具有非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。

(一)中小学阶段学生(包括各类中等职业学校、技工学校在校学生)。

(二)城镇居民少年儿童和其他非从业城镇居民。

(三)暂无缴费能力且尚未加入城镇职工基本医疗保险的国有困难企业、集体困难企业职工和退休人员，经本人申请，所属县(市、区)经办机构审核同意，可以参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力时，应参加城镇职工基本医疗保险。

(四)大学生的参保待中央和省的相关政策下发后，按相关规定执行。

统筹方式

城镇居民基本医疗保险实行县级统筹(即统一缴费标准，统一征收基金，统一支付待遇，统一核算办法)。

管理与服务

(一)地区卫生局为全区城镇居民基本医疗保险的主管部门，各县(市、区)卫生行政部门负责城镇居民基本医疗保险的管理工作，各县(市、区)新型农村合作医疗管理中心(城镇居民基本医疗保险管理办公室)负责城镇居民基本医疗保险的经办工作。

(二)地区新型农村合作医疗管理办公室(城镇居民基本医疗保险管理办公室)负责制定全区统一的管理规范;指导各县(市、区)新型农村合作医疗管理中心(城镇居民基本医疗保险管理办公室)开展工作。

(三)各县(市、区)新型农村合作医疗管理中心(城镇居民基本医疗保险管理办公室)负责本辖区内的城镇居民基本医疗保险日常经办工作，如城镇居民参保登记、申报缴费、费用征收、审核报销、费用结算等工作。

(四)地、县(市、区)城镇居民基本医疗保险定点医疗机构由各医疗机构向所属县(市、区)卫生行政部门及新型农村合作医疗管理中心(城镇居民基本医疗保险管理办公室)提出申请，各县(市、区)卫生行政部门及新型农村合作医疗管理中心(城镇居民基本医疗保险管理办公室)共同研究确定，并签订相关协议后生效。

(五)建立全区统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，统一操作平台，统一数据标准，经办服务向乡(镇、办事处)及社区延伸。在信息系统未建成前暂实行手工操作。

(六)城镇居民参保资格实行年审制度，由参保居民所属县(市、区)经办机构于每年12月审核确定，在每年12月31日前缴纳次年参保金的，次年方能享受城镇居民基本医疗保险。2008年12月31日前缴纳参保金的居民，于2009年1月1日后开始报销。

参保程序和基金筹集

(一)城镇居民基本医疗保险基金由以下各项构成:参保家庭缴纳的基本医疗保险费、各级政府补助资金、城镇居民基本医疗保险基金利息收入;法律、法规规定的其它收入。

(二)城镇居民基本医疗保险基金实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

(三)城镇居民基本医疗保险费收缴使用财政部门监制的社保基金专用收款收据(到财政局领取)。

(四)符合参保条件的城镇居民持《户口簿》及其复印件、1寸近期免冠照片1张(新生婴儿需持《出生证明》)，低保对象、三无人员、低收入家庭60周岁以上的老年人需持民政部门当年有效证明材料，丧失劳动能力的重度残疾人需持残疾人联合会证明材料，以家庭为单位到户籍所在乡(镇、办事处)经办机构申办参保手续。

(五)参保居民应缴的医疗保险费，按年度缴纳。城镇居民参保缴费后，其缴纳的医疗保险费不予退还。

(六)城镇居民基本医疗保险基金标准按照"毕署通〔2008〕37号"文件执行。

保险待遇

(一)参保的城镇居民在当地定点医疗机构就医时，需持本人的《城镇居民基本医疗保险证》或《城镇居民基本医疗保险卡》。对未持证或卡就医者，不能享受城镇居民基本医疗保险待遇。有关证(卡)由各县(市、区)卫生局负责制定。

(二)全区城镇居民基本医疗保险住院标准、医疗费用报销范围按照国家和省制定的城镇职工基本医疗保险《住院标准》、《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》和省、地有关文件执行。

(三)参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民在区内住院费的年度起付标准金、享受待遇、最高支付限额按照"毕署通〔2008〕37号"文件执行。经批准在本地区外就医发生的住院医药费，比照上述支付比例标准，由参保人户籍所在县(市、区)经办机构审核报销。

(四)参保人员在本县(市、区)定点医疗机构住院，按规定应由参保人员自负的费用，由参保人员与定点医疗机构结算;按规定应由医疗保险基金支付的费用，由县(市、区)经办机构与定点医疗机构结算。符合规定在县(市、区)外医院住院治疗的，先由个人全额垫付医疗费用，然后持相关材料到所属县(市、区)经办机构按规定报销。

(五)肾功能衰竭在门诊作血液透析的医药费、肾移植和骨髓移植术后抗排斥治疗的药品费、冠心病植入架和心脏换瓣术后抗血凝药品费用、恶性肿瘤放(化)疗费用，报销50%。

(六)居住在异地(非户籍所在地)、外出探亲、旅游等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的参保人员，应遵循就近就医的原则，在入院后3天内(法定假日顺延)向参保所属县(市、区)经办机构申报备案。未按规定申报备案的，不予报销。

(七)参保人员因病情需要转院住院治疗的，需经所属县(市、区)经办机构批准。未经批准转院的，不予报销。参保人员经批准转院住院治疗、居住在异地(非户籍所在地)住院治疗以及外出探亲、旅游等在异地因突发疾病需就地急救、抢救发生的医疗费，先由本人垫付，出院后，凭本人城镇居民医疗保险证(卡)、住院病历、医嘱、住院费用明细清单、发票，到所属县(市、区)经办机构审核报销。

(八)医疗保险基金不予支付下列费用:

1、在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;

2、计划生育(避孕结育手术)发生的医疗费用;

3、其它赔付责任范围内支付的医疗费用;

4、因酗酒、吸毒、打架斗殴、违法犯罪、等行为发生的医疗费用;

5、因自杀、自残(精神病人发病期间除外)发生的医疗费用;

6、国家和省、地医疗保险政策规定不予支付的其它费用。

基金管理和监督

(一)城镇居民基本医疗保险基金(含利息收入)实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列帐，独立核算、专款专用，不得挤占挪用，确保基金安全。

1、各县(市、区)财政局设置财政专户，经办机构设置基金收入户、支出户。

2、各县(市、区)每年度城镇居民基本医疗保险基金按总基金数的5%提留风险基金，用于抵御各种突发情况和资金超支的风险。

3、各乡(镇、办事处)、社区等机构所征收的基金直接划入所属县(市、区)经办机构城镇居民基本医疗保险收入户。

(二)各县(市、区)卫生局负责制定辖区内经办机构和定点医疗机构的管理制度，确保城镇居民基本医疗保险的正常运转。

(三)各县(市、区)经办机构要建立健全本辖区城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、内部管理制度，实行基金超支预警报告制度，报县(市、区)卫生局审批后执行。对城镇居民基本医疗保险中出现的重大问题，要及时上报县(市、区)政府和地区卫生局处理。

(四)地区卫生局及地区新型农村合作医疗管理办公室(城镇居民基本医疗保险管理办公室)定期或不定期检查各县(市、区)城镇居民基本医疗保险政策执行情况，对出现的问题及时处理;各县(市、区)卫生局及新型农村合作医疗管理中心(城镇居民基本医疗保险管理办公室)要积极配合，并定期或不定期向地区卫生局及地区新型农村合作医疗管理办公室(城镇居民基本医疗保险管理办公室)汇报执行情况。

(五)各县(市、区)经办机构要根据"毕署通〔2008〕37号"文件和中央、省的有关规定，制定定点医疗机构医疗服务协议和管理制度，并不定期对医疗服务协议执行情况进行监督和检查，发现重大问题要及时处理，并报告地区卫生局及地区新型农村合作医疗管理办公室(城镇居民基本医疗保险管理办公室)。

(六)定点医疗机构要认真执行国家和省、地有关政策规定，认真履行医疗机构服务协议。对定点医疗机构违反政策和服务协议造成基金损失的，各县(市、区)经办机构要追回违法所得。构成犯罪的，移送司法机关处理。

各定点医疗机构直接接受所辖县(市、区)经办机构管理，如有问题需要申诉，可以向所辖县(市、区)卫生行政部门或上一级卫生行政部门进行投诉。

(七)各级卫生行政部门和经办机构可以对参保人员就医情况和定点医疗机构进行定期不定期核查，定点医疗机构应当积极配合，按要求提供所需资料。对不配合的，经办机构可以不支付医疗费用。

(八)对定点医疗机构建立年审制度，由各县(市、区)经办机构实施，并将年审情况报告同级卫生行政部门和地区卫生局。

对不遵守服务协议，在巡查、年审中以及其他途径发现问题经核实的定点医疗机构，由各县(市、区)卫生局和经办机构视情节轻重分别给予暂停执行服务协议或取消定点资格等处罚。

(九)各县(市、区)城镇居民基本医疗保险经办机构每月向社会公示参保居民报销情况，并提供各乡(镇、办事处)及社区参保居民报销情况给相应乡(镇、办事处)及社区进行公示。

参保城镇居民提供或伪造虚假证明、材料票据等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，由所辖县(市、区)经办机构暂停享受城镇居民医疗保险待遇1年，追回所支付的费用;构成犯罪的，移送司法机关处理。

参保居民如有问题需要申诉，可以向所辖县(市、区)卫生行政部门或上一级卫生行政部门进行投诉。

(十)各级审计、监察、财政要加大对基金的监管力度，严防截留、挤占、挪用、贪污城镇居民基本医疗保险基金的行为。

(十一)建立城镇居民医疗保险举报奖励制度，各县(市、区)主管机构和经办机构要向社会公布监督举报电话，设立举报信箱，充分发挥社会力量参与监督。

(十二)各县(市、区)卫生局及新型农村合作医疗管理中心(城镇居民基本医疗保险管理办公室)将本辖区内城镇居民医疗保险监督管理情况及报表资料等报送同级劳动社会保障局和财政局并上报上一级行政(业务)主管部门。

部门职责

城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组各成员单位负有以下职责:

(一)卫生部门的职责是:负责城镇居民基本医疗保险的具体实施工作，制定相关管理制度;起草实施细则;组织辖区内医疗机构积极参与城镇居民基本医疗保险试点工作;做好城镇居民参保后医、保、患三方的协调工作;搜集汇总城镇居民基本医疗保险相关数据。

(二)劳动和社会保障部门的职责是:完成试点前的基础数据综合统计和毕节地区城镇居民基本医疗保险试点方案;配合卫生行政部门制定完善相关规章制度;参与卫生行政部门组织的定期与不定期的监督检查活动;指定专人与经办机构保持密切联系(每月致少一次)，协调经办机构完成各项具体工作;负责统计上报毕节地区城镇居民基本医疗保险工作相关数据。

(三)财政部门的工作职责是:负责协调中央、省补助资金的及时到位;做好本级资金的预算，并负责按时足额划拨到位;保证管理机构和经办机构的起动经费和日常工作经费;无偿提供社保基金专用收款收据。

(四)公安部门的职责是:根据要求做好参保年龄层次城镇人员的统计:确认城镇人口和年龄。

(五)民政部门的职责是:做好低保人口、特困人口的统计;协调困难人口医疗救济金的使用;负责低收入家庭人员身份确认。

(六)教育部门的职责是:做好各阶段学生人数的统计;做好学生参加城镇居民基本医疗保险的宣传发动工作，积极采取切实措施确保符合条件的学生参保。

(七)残联工作部门职责:负责前期残疾人和重度残疾人的统计;残疾人和重度残疾人的确认。