海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例

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第一章总则

第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，遵循国家有关法律、法规的原则，结合海南经济特区实际，制定本条例。

第二条本条例适用于海南经济特区城镇下列人员:

(一)企业的从业人员;

(二)国家机关、事业单位和社会团体的从业人员;

(三)部队所属用人单位中无军籍的从业人员;

(四)个体经济组织的从业人员。

离休、退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员医疗保险基金，实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与社会共济医疗帐户(以下简称共济帐户)支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。共济帐户的所有权属于参加医疗保险的全体人员。

第四条医疗保险费由国家、单位和个人共同负担。

第五条医疗保险由人民政府强制实施，统一管理。

第二章医疗保险费征缴

第六条医疗保险费费率为从业人员本人月工资总额的11%，其中用人单位缴纳10%，从业人员本人缴纳1%。

个体经营者按本人月收入的11%缴纳医疗保险费。

个体经济组织中的受雇人员，其医疗保险费的10%由雇主缴纳，1%由雇员本人缴纳。

缴费工资总额按国家有关规定计算。

第七条计算缴纳医疗保险费的从业人员本人月工资总额，不得低于所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资。

从业人员本人月工资总额低于所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资60%的，应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第八条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，不再缴纳医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第九条从业人员离休、退休后的第一个月起，本人和用人单位不再缴纳医疗保险费。

第十条医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当于每月15日前缴纳。从业人员本人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

医疗保险费由社会保障机构委托用人单位开户银行代扣或者由用人单位直接向社会保障机构缴纳。

个体经济组织从业人员医疗保险费可以由社会保障机构委托有关管理机构代为征缴。

参加医疗保险时，用人单位必须一次性预缴一个月的医疗保险费，按照本条例第十九条第一款规定的比例记入从业人员的个人帐户，退休人员由社会保障机构按照本条例第十九条第二款规定的比例，记入其个人帐户，年度结算。

第十一条用人单位无能力缴纳医疗保险费的，经书面申请、社会保障机构审查批准后可以缓缴。缓缴期为三个月。缓缴期满后应当如数补缴医疗保险费及利息。缓缴期内，免缴滞纳金。

第十二条用人单位缴纳的医疗保险费，企业列入管理费用，个体经济组织列入成本，国家机关、事业单位及社会团体从行政事业经费中列支。

用人单位不得以为从业人员缴纳医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十三条用人单位在本条例施行后30日内、取得营业执照或者获准成立后的30日内，必须向社会保障机构办理医疗保险登记。

用人单位在招用人员后的30日内，必须向社会保障机构办理医疗保险手续。

第十四条医疗保险实行年检制度。凡未经社会保障机构办理医疗保险年检合格手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检合格手续。在办理营业执照注销手续时，应当持有由社会保障机构出具的医疗保险关系终结书。

第十五条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费及利息。

用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的医疗保险费及利息。

第十六条本条例实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

第十七条提倡和鼓励社会各界捐助社会医疗保险基金，支持发展医疗保险事业。

第十八条省人民政府可以根据社会经济发展和医疗费用开支状况，对医疗保险费费率进行调整，并报省人大常委会备案。

第三章医疗保险基金管理

第十九条从业人员个人帐户分别不同年龄段，按本人缴费工资总额的下列比例记入:40岁以下的，按4%记入;41岁至50岁的，按5%记入;51岁以上的，按6%记入。

退休人员的个人帐户按本人养老金总额8%记入。

第二十条医疗保险基金在扣除记入个人帐户的基金和按规定提取管理费后，记入共济帐户。

共济帐户用于:

(一)离休人员的医疗费;

(二)从业人员、退休人员按本条例规定应当由共济帐户支付的医疗费;

(三)特殊困难人员的医疗补助。

第二十一条个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。

第二十二条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。

第二十三条医疗保险基金由社会保障机构统一管理，专款专用，不得挪作他用。

第二十四条离休人员的医疗费，按上年度离休人员人均实际医疗费支出金额建立专户，实行单列。不足支付时，由财政负担。

第二十五条社会保障机构有权核查个人帐户的有关情况，用人单位和从业人员、退休人员应当予以配合。

从业人员、离休退休人员有权查询医疗保险有关情况，社会保障机构和用人单位应当提供有关资料。

第二十六条从业人员迁离本经济特区时，个人帐户的资金余额退还本人，在本经济特区内流动时，个人帐户资金余额应当转移到迁入地区社会保障机构。记入共济帐户的医疗保险费不予退还，也不转移。

第二十七条从业人员失业期间，由失业保险机构补助的医疗费应当记入个人帐户管理。

第二十八条医疗保险基金的年度收支预算、决算应当报同级财政部门备案并向社会公告。

第四章医疗保险待遇

第二十九条参加医疗保险的人员，依照本条例的规定享受医疗保险待遇。

凡未按本条例规定缴纳医疗保险费或者缓缴期满仍未缴纳医疗保险费的，暂停享受共济帐户支付医疗保险费的待遇。

第三十条住院或者紧急抢救医治属于病种目录所列疾病的从业人员、退休人员(以下简称住院或者紧急抢救医治的人员)医疗费，按下列办法支付:

(一)从业人员医疗费在所在市、县、自治县从业人员上年度二个月社会平均工资以下部分，退休人员医疗费在退休时所在市、县、自治县从业人员上年度一个月社会平均工资以下部分，由本人支付。

(二)从业人员、退休人员一次性医疗费超过本条第(一)项所列数额以上部分，分段按不同比例计算，由本人和共济帐户分别支付;从超过数额起点至十个月社会平均工资的，从业人员支付15%、共济帐户支付85%，退休人员支付7.5%、共济帐户支付92.5%;超过十个月至二十个月社会平均工资的，从业人员支付9%、共济帐户支付91%，退休人员支付4.5%、共济帐户支付95.5%;超过二十个月社会平均工资的，从业人员支付5%、共济帐户支付95%，退休人员支付2.5%、共济帐户支付97.5%。

(三)按照本条第(二)项自付医疗费，从业人员超过三个月社会平均工资以上部分，退休人员超过一个半月社会平均工资以上部分，本人不再负担。

(四)从业人员、退休人员当年再次住院或者紧急抢救医治属于病种目录所列的疾病时，个人不再负担本条第(一)项所列医疗费。

本条例实施的第一年度，从业人员、退休人员按照本条第(一)项中本人应当支付的医疗费减少50%;本条例实施第二年度，从业人员、退休人员按照本条第(一)项本人应当支付的医疗费减少30%;本条例实施第三年度起按照本条第(一)项规定执行。

共济帐户支付医疗费的病种目录，由省人民政府公布并适时修订。

第三十一条住院或者紧急抢救医治的人员进行X线电子计算机体层摄影(CT)、发射计算机断层仪(ECT)、彩色B超、核磁共振成像(MRI)等高新技术特殊检查，单项检查费在100元以上的，其检查费由本人支付20%。

前款人员安装国产普及型人工器官、心脏起搏器，进行震波碎石、血液透析等，以及施行器官移植的医疗单项费用，个人支付20%。

前款人员使用符合医疗保险医疗药品范围的国产或进口贵重药品，最小制剂规格(支、片、丸、粒、包、克、瓶等)单价100元以上的，个人单项支付药费20%。

第三十二条住院或者紧急抢救医治的人员，住院医疗床位费单独核算，符合医疗保险医疗服务项目及价格规定和疗程标准的，从业人员支付20%，退休人员支付10%。

第三十三条甲类传染病的医疗费用由共济帐户支付。暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

第三十四条除由共济帐户支付的医疗费外，其他医疗费均由个人帐户支付，超支自理。

第三十五条参加医疗保险的从业人员、退休人员因自负医疗费而影响基本生活的，可以向社会保障机构申请特殊困难医疗补助。

第三十六条离休人员不设立个人帐户，其医疗费用依照国家有关规定办理。

第三十七条依照《海南经济特区城镇从业人员养老保险条例》有关规定计算缴纳基本养老保险费年限不满十年的退休人员，不享受本条例规定的退休人员同等医疗保险待遇。

第三十八条凡参加医疗保险时年满50岁，且按国家规定计算工龄不足一年，或者参加社会养老保险不满二年的人员，俟参加医疗保险满一年后，方能享受共济帐户支付医疗费的待遇。

本条例实施前的从业人员按照国家规定已享受医疗保险的，视为已参加医疗保险。

第三十九条从业人员发生工伤，依照《海南经济特区城镇从业人员工伤保险条例》的规定办理。

从业人员、离休退休人员因违法犯罪、酗酒、自杀自残等支出的医疗费，共济帐户不予支付。

因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。

第四十条经社会保障机构同意转往本经济特区以外地区医疗机构治疗或者因公出差本经济特区以外地区的人员，医疗费支付办法依照本条例执行。离休、退休人员迁离本经济特区的，其医疗费可以实行定额管理。

第四十一条因公出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间的医疗费用，由派出单位支付，医疗保险基金不予支付。

第四十二条各项医疗费支付标准，省人民政府可以根据医疗保险基金收支状况和各方面承受能力进行调整，并报省人大常委会备案。

第五章医疗保险的医疗服务

第四十三条实行医疗机构和药品供应机构承办医疗保险医疗服务资格认证和年检制度。

凡经本省县级以上卫生行政主管部门批准开业的医疗机构和药品供应机构，均可以向社会保障机构申请承办医疗保险的医疗服务业务;经审查合格，由社会保障机构颁发医疗保险的医疗服务资格证书(以下简称资格证书)，并每年向社会公布一次。

凡未取得资格证书的医疗机构和药品供应机构，不得进行医疗保险的医疗服务业务。

第四十四条社会保障机构与取得资格证书的医疗机构和药品供应机构，应当签订医疗服务合同。

第四十五条病人使用个人帐户时，可以在本省任何一个取得资格证书的医疗机构和药品供应机构就医、购药。

第四十六条医疗费用按照规定由共济帐户支付的，病人应当到定点医疗机构就医。

定点医疗机构由社会保障机构从取得资格证书的医疗机构中优选确认后公布。

第四十七条病人凭医疗保险证就医。发现人证不符的，医务人员不得为其开具医疗保险医疗单据，并告知社会保障机构。

第四十八条实行医疗保险服务项目及药品的目录准入制度。医疗保险的医疗服务项目及药品目录，由省医疗保险行政主管部门会同有关部门制定，并适时修订。

未列入目录的医疗服务项目及药品不得进入医疗保险医疗单据，其费用医疗保险基金各帐户不予支付。

第四十九条医疗保险服务项目的收费标准由省医疗保险行政主管部门会同省卫生行政、财政、物价等部门制定，并适时修订。

医疗保险医疗药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定，其利润率不得高于国家规定的标准。

违反医疗服务项目收费标准和药品价格规定的，医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。

第五十条取得资格证书的医疗机构应当公布医疗保险医疗管理办法、办事制度和收费标准。

第六章医疗保险机构

第五十一条省人事劳动行政主管部门是海南经济特区城镇从业人员医疗保险的行政主管机关。

省社会保障机构是实施海南经济特区城镇从业人员医疗保险业务的机构。

市、县、自治县人事劳动行政主管部门是本行政区域内城镇从业人员医疗保险的行政主管机关。市、县、自治县社会保障机构经办本行政区域内城镇从业人员医疗保险业务。

第五十二条各级卫生行政主管部门应当加强对医疗机构和药品供应机构的管理和监督，协助社会保障机构开展医疗保险工作。

第五十三条社会保障机构有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料及个人医疗帐户。

第五十四条社会保障机构有权检查承担医疗保险医疗服务业务的医疗机构诊断、检查、治疗过程中执行医疗保险法规的情况，审验医疗保险医疗处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时，可以请求卫生行政主管部门、物价管理部门等予以协助。

第五十五条社会保障机构医疗保险管理费的提取:本条例实施的第一年度为当年度征缴的医疗保险费总额的3%;本条例实施的第二年度为当年度征缴的医疗保险费总额的2.5%;本条例实施的第三年度起为当年度征缴的医疗保险费总额的2%。

社会保障机构开办医疗保险业务所需特殊设施的费用，由当地人民政府专项解决。

第五十六条成立省医疗保险基金监事会，负责审定医疗保险基金年度预算、决算，对医疗保险基金的征缴、管理和支付进行监督。监事会由政府或者其指定部门、用人单位和工会三方代表组成，可以聘请专家代表。监事会活动方式由章程规定。监事会章程必须报省人民政府批准。

第七章法律责任

第五十七条用人单位或者从业人员拒缴、拖欠或者少缴医疗保险费的，社会保障机构应当用公告或者其他书面形式发出缴费通知书，公告或者通知书发出之日起满30日，即视为送达。被送达单位或者从业人员在公告或者通知书送达之日起10日内必须按照通知书要求缴纳医疗保险费及利息，并按日加收欠缴额2‰的滞纳金。逾期仍未如数缴纳的，处以欠缴额20%的罚款。

滞纳金和罚款并入医疗保险基金。

第五十八条社会保障机构违反本条例有下列行为之一的，由医疗保险行政主管部门责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任:

(一)未按规定将医疗保险费转入个人帐户、共济帐户的;

(二)贪污、挪用医疗保险基金的;

(三)违反医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的;

(四)擅自提高管理费比例的;

(五)擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳医疗保险费的;

(六)擅自更改医疗保险待遇的;

(七)徇私舞弊，索贿受贿的。

第五十九条单位、个人冒领医疗费或者医务人员故意给冒名顶替者开处方、诊治的，社会保障机构应当如数追回已支付的医疗费，并处以责任人冒领金额2倍的罚款;构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第六十条当事人对处罚决定不服的，可以自接到处罚决定书之日起15日内，向作出处罚决定机关的上一级机关申请复议;对复议决定不服的，可以自接到复议决定书之日起15日内向人民法院提起诉讼。当事人也可以自接到处罚决定书之日起15日内，直接向人民法院提起诉讼。当事人逾期不申请复议、也不提起诉讼，又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。