烟台市居民基本医疗保险暂行办法

政府令

烟台市人民政府令

第130号

《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》已经2014年9月28日市政府第35次常务会议研究通过，现予公布，自2015年1月1日起施行。[1]

市长 孟凡利

2014年10月12日

暂行办法

烟台市居民基本医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条 为建立全市统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度，保障居民基本医疗需求，根据《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(鲁政发〔2013〕31号)，结合我市实际，制定本办法。

第二条 居民基本医疗保险坚持以下原则:全覆盖、保基本、多层次、可持续，筹资标准和保障水平与全市经济社会发展水平相适应;总体规划，统筹城乡，制度并轨，注重与相关制度的衔接;权利与义务对等，缴费与待遇挂钩，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇;基金以收定支，收支平衡，略有结余。

第三条 本办法适用于本市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民以及国家和省市规定的其他人员。

第四条 居民基本医疗保险实行市级统筹，在全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。

第五条 建立居民大病保险制度，具体办法按照省政府规定执行。

第六条 市人力资源社会保障部门负责全市居民基本医疗保险工作，其所属社会保险经办机构具体负责居民基本医疗保险的基金收缴、支付和管理工作。

县市区政府(管委)负责辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作。乡镇政府(街道办事处)具体负责辖区内居民基本医疗保险的政策宣传、参保登记、材料审核和保险费收缴等工作。

发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，并督促落实。

财政部门负责政府补助资金的预算安排、资金拨付、基金监督等工作。

教育部门负责组织在校学生统一参加居民基本医疗保险，做好参保登记、代收代缴、费用结算等工作。

民政、残联部门负责做好孤儿、农村五保供养对象、城镇"三无人员"、城乡最低生活保障对象、享受定期定量救济的60年代精减退职老职工、重度残疾人以及县市区政府(管委)确定的其他困难居民等特殊群体(以下统称特殊群体)的确认和个人缴费资助、医疗救助等工作。

卫生部门负责加强定点医疗机构建设，对各级定点医疗机构和医务人员的服务行为进行监管，采取措施控制医疗费用过快增长。

食品药品监管、审计、公安、物价、文化广电新闻出版等部门，按照各自职责做好居民基本医疗保险工作。

第七条 各级政府(管委)应履行居民基本医疗保险属地管理职责，并将居民参加基本医疗保险情况纳入科学发展综合考核。[1]

第二章基金筹集

第八条 居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。

(一)个人缴费标准分两档:一档为每人每年100元，二档为每人每年300元。

(二)政府补助标准为每人每年360元。中央、省补助后的差额部分由市和县市区分担。

(三)各类在校学生和其他未成年居民(以下统称未成年居民)按一档缴费。其他居民中原参加城镇居民基本医疗保险的按二档缴费;原参加新农合的可根据经济条件和医疗保障需求，以户为单位自愿选择同一缴费档次，个人缴费档次一经选定，年度内不予变更。

(四)特殊群体按一档标准缴费，各级政府(管委)应按相关规定对个人缴费部分给予全额或者部分资助。

(五)乡镇政府(街道办事处)、村(居)集体应积极创造条件对居民参保给予资金扶持。

居民个人缴费标准和政府补助标准按照中央和省要求，根据我市经济社会发展水平、居民收入状况、医疗消费需求和基金结余等情况，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。

第九条 居民基本医疗保险实行年缴费制度，每年9月1日至12月31日为下一年度参保缴费期，参保居民应于参保缴费期内缴纳下一年度基本医疗保险费。

(一)在校学生按学籍以学校为单位组织参保登记和缴费，其他居民以家庭为单位由其户籍所在地或居住地乡镇政府(街道办事处)组织参保登记和缴费。

(二)新生儿自出生之日起90日内办理参保手续并缴纳出生当年居民基本医疗保险费，自出生之日起享受居民医疗保险待遇。

(三)积极实施居民参保登记办法，加快收缴方式改革，推行持卡缴费、金融机构代收代缴等简便、安全、高效、易于接受的个人缴费方式，努力扩大覆盖面，提高参保率。

第十条 各经办单位应当按规定及时向社会保险经办机构移交收缴的居民基本医疗保险费，不得截留、挪用。

第十一条 财政每年预算安排专项资金作为政府居民基本医疗保险补助资金。市、县两级政府补助资金，按省财政规定的拨付办法执行。[1]

第三章医疗保险待遇

第十二条 居民基本医疗保险基金主要支付参保居民在定点医疗机构就医发生的住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用、普通门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用。

医疗保险年度为自然年度。

第十三条 居民基本医疗保险基金的住院起付标准为:一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。

第十四条 在一个医疗保险年度内，参保居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付:

(一)按一档缴费的，一级医院实施基本药物制度的按80%支付(基本药物按90%支付)，未实施基本药物制度的按60%支付;二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。

(二)按二档缴费的，一级医院按85%支付(基本药物按90%支付)，二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。

(三)未成年居民、特殊群体享受二档缴费的医疗保险待遇。

(四)儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病，实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担，其中居民医疗保险承担80%(不设起付线)，医疗救助承担20%;超出限额部分由医疗机构承担。

第十五条 建立居民基本医疗保险慢性病门诊统筹制度。参保居民患慢性疾病需在门诊长期治疗的，发生的门诊医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。一个医疗保险年度内起付标准为300元。不同的缴费档次享受不同的门诊待遇。应合理制定慢性病病种管理和支付政策，鼓励患者在门诊就医，具体办法由市人力资源社会保障部门另行制定。

第十六条 建立普通门诊统筹制度。普通门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用，所需资金从年度筹集的居民基本医疗保险基金中划拨，原则上不超过15%，实行单独核算、单独管理。居民普通门诊按照"区域规划、总量控制、方便就医"的原则实行定点医疗。参保居民在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付，实行起付线和限额管理。做好普通门诊与慢性病门诊的政策衔接。改革普通门诊统筹基金付费方式，有效控制基金支出。普通门诊管理办法由市人力资源社会保障部门另行制定。

第十七条 参保居民中符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次1000元。

第十八条 未成年居民发生意外伤害事故，符合规定的门诊医疗费用，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。

第十九条 一个医疗保险年度内，统筹基金支付住院费用、慢性病门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用不能超过最高支付限额。统筹基金年最高支付限额:一档缴费的为14万元，二档缴费的为17万元。

统筹基金支付的各项起付标准、最高支付限额、报销比例,由市人力资源社会保障部门根据经济社会发展水平和基金收支状况适时调整。[1]

第四章医疗服务和管理

第二十条 居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，按省有关规定执行。

第二十一条 居民基本医疗保险实行定点医疗制度，大力推行基层医疗机构首诊制。除急诊、急救外，参保人员在统筹区域内就医的，应到市人力资源社会保障部门确定的定点医疗机构就诊;慢性病门诊和普通门诊应到具备相应资格的医疗机构就诊，并签订服务协议。异地居住或确因治疗需要到上一级医院或统筹区域外就医的，应按规定办理异地就医或转诊手续，具体办法由市人力资源社会保障部门另行制定。

第二十二条 市人力资源社会保障部门负责全市定点医疗机构的确认和监督考核。各县市区人力资源社会保障部门负责辖区内定点医疗机构的初步考察、组织上报和日常管理工作。

第二十三条 建立定点医疗机构年度考核机制，完善分级管理考核办法，对考核不合格的，由市人力资源社会保障部门视情节给予批评教育、暂停或取消基本医疗保险定点资格。推行医疗保险执业医师制度，完善医疗保险执业医师准入、监管、退出机制，探索医疗保险执业医师与职称晋升、绩效考核、评先树优挂钩的管理模式。

第二十四条 建立全市统一的居民医疗保险信息管理系统，实现居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助和定点医疗机构信息共享、同步结算。

第二十五条 建立居民基本医疗保险关系转移接续办法，实现居民基本医疗保险与职工基本医疗保险、异地医疗保险关系互相衔接。

第二十六条 科学整合现有公共服务资源和社会保险经办资源，推行居民基本医疗保险和基本养老保险参保缴费统筹管理，降低经办服务成本，提高工作效率。[1]

第五章基金管理和监督

第二十七条 将城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金合并为居民基本医疗保险基金，纳入财政专户管理，专款专用，任何组织或个人不得侵占或挪用。

第二十八条 居民基本医疗保险基金实行全市统收统支、分级核算。严格落实社会保险基金财务制度和会计制度，建立市级居民基本医疗保险基金预决算制度和内部审计制度，结合基金收支预决算管理，加强居民基本医疗保险付费总额控制。

第二十九条 各县市区居民基本医疗保险基金当期收支出现缺口时，根据居民基本医疗保险年度目标任务综合考核情况，由市居民基本医疗保险基金和县市区财政按比例分担，具体办法由市人力资源社会保障部门会同市财政部门制定。

第三十条 市级统筹前各县市区历年结余新农合基金，实行全市统一核算、统筹使用，经市人力资源社会保障和市财政部门审核确认后，转入县市区居民基本医疗保险基金支出户，优先用于支付辖区参保居民基本医疗保险待遇，县市区新农合财政专户撤销。市级统筹前各县市区新农合基金出现缺口的，由原统筹县市区政府(管委)于2014年年底前筹资补齐。

第三十一条 改革居民基本医疗保险基金付费方式，推行总额预付、按病种付费、按人头付费等多种付费方式，不断提高医疗保险基金使用效率。探索建立合理适度的"结余留用、超支分担"激励机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。

第三十二条 利用医疗保险信息化平台，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，加强对基金运行、基金结余等情况分析研判，强化对医疗服务的实时监控力度，建立处方、医嘱等信息上传制度，及时查处和纠正医务人员违规行为，确保基金安全。

第三十三条 人力资源社会保障部门对基金收支、管理和使用情况进行监督检查，定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。财政、审计部门按照各自职责，对居民基本医疗保险基金收支、管理和投资运营情况实施监督。

第三十四条 各级经办机构的公用经费由同级财政予以保障，不得从医疗保险基金中提取。[1]

第六章附则

第三十五条 本办法由市人力资源社会保障部门负责解释，并根据本办法制定实施细则。

第三十六条 本办法自2015年1月1日起实施，有效期至2016年12月31日。《烟台市城镇居民基本医疗保险试行办法》(烟台市人民政府令第109号)、《烟台市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》(烟台市人民政府令第123号)和《烟台市人民政府办公室转发市卫生局等部门〈关于建立新型农村合作医疗制度的意见〉的通知》(烟政办发〔2003〕101号)自本办法实施之日起废止。本办法实施前出台的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策与本办法不符的，以本办法为准。[1]