北海市城镇居民基本医疗保险暂行办法

通知

北海市人民政府关于印发北海市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知

北政发〔2009〕43号

市辖县、区人民政府，市直各委、办、局，各有关单位:

《北海市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经自治区人民政府批准，现予以印发，请认真贯彻实施。

北海市人民政府

二○○九年五月十九日

北海市城镇居民基本医疗保险暂行办法

内容

第一章 总 则

第一条 根据《 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(桂政发〔2007〕37号)，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)，是由政府和个人共同筹资，以解决参保居民的重大疾病医疗费用问题为主的社会统筹医疗保险制度。

第三条 建立居民医保遵循以下原则

(一)坚持低水平起步，保障水平要与本市社会经济发展水平和居民的经济承受能力相适应的原则;

(二)坚持自愿参加，医疗保险费以个人(家庭)缴费为主、政府给予适当补助的原则;

(三)坚持以住院统筹为主、兼顾部分重大疾病门诊医疗需求的原则;

(四)坚持保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则;

(五)坚持属地管理，统筹协调好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接的原则。

第四条 居民医保实行市级统筹。全市范围内(包括合浦县、海城区、银海区和铁山港区，以下简称县(区))的城镇居民，参加全市统一的居民医保，其中海城区、银海区、铁山港区范围内的参保居民由市本级统一管理，合浦县辖区内的参保居民暂由合浦县单独管理，待条件成熟后向市级管理过渡。

第五条 市劳动保障部门负责居民医保的行政管理和监督。市医疗保险经办机构负责实施市本级和三区的具体工作,合浦县医疗保险经办机构负责实施合浦县辖区内的具体工作。

市发展改革委要将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划。

市物价局要健全完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法。

市纪检监察部门负责督查各部门开展城镇居民基本医疗保险工作。

市财政部门负责政府补助资金的安排、拨付和基金的监督管理工作。

市编办负责按规定核定医疗保险经办机构人员配备的编制。

市教育部门负责组织指导本市大专院校、职业高中、中小学、幼儿园等全日制在校学生参保工作。

市民政部门负责城镇低保对象、低收入家庭等困难居民的确认，协助提供相关资料，做好城镇特困群体的医疗救助工作。

市残联负责重度残疾人员的认定，并协助提供相关资料。

市卫生部门要加大对定点医疗机构的监督管理，为城镇居民提供优质价廉的医疗服务。

市审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

市公安部门要配合开展城镇居民调查、负责城镇居民户籍认定的相关工作。

市食品药品监督部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品质量管理。

各县(区)人民政府负责承办本辖区内的居民医保的宣传动员、申报登记、资料审核、信息录入等工作。

第六条 居民医保的政府补助资金列入同级财政预算。

第七条 居民医保基金要严格执行社会保险基金管理规定，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线，单独列账，专款专用，任何单位或个人不得挤占、挪用。

第八条 各级劳动保障部门、医疗保险经办机构、街道(乡镇)劳动保障事务所，开展居民医保所需人员和办公等相关经费，由各级政府列入年度财政预算。

第二章 参保对象和条件

第九条 居民医保参保范围和对象为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民，包括:

(一)在北海市就读的在校学生(以下统称为学籍居民):在幼儿园的儿童，中小学阶段的学生，全日制大专院校、职业高中、中专、技校的在校学生;

(二)具有北海市城镇户籍的未满18周岁的不在校儿童(以下统称非学籍未成年居民);

(三)其他具有北海市城镇户籍的非从业城镇居民(以下简称成年居民)。

第十条 参加居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗。

第十一条 居民医保暂不设缴费年限。参加居民医保的缴费年限不视同为城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第十二条 本办法自出台之年起连续参加居民医保的参保人员，因完成学业或就业等原因需将医疗保险变更为城镇职工基本医疗保险的，只要未发生中断缴费的，自办妥医疗保险关系变更、并按城镇职工基本医疗保险规定开始缴费之月起，即可享受城镇职工医疗保险连续参保的正常待遇。

第十三条 在异地办理退休手续或达到退休年龄后将户籍迁入本市的退休人员暂不列入本参保范围。

第三章 基金的筹集和管理

第十四条 居民医保费由政府补助和个人缴费两部分组成。

(一)政府补助

1.补助标准:按照(桂劳社发〔2008〕163号)，各级政府补助100元/人.年:其中中央财政补助40元/人.年，自治区财政补助30元/人.年，市财政补助15元/人.年，县(区)财政补助15元/人.年。

2.调整办法(下同):属国家或自治区补助部分，由国务院或自治区进行调整;属市及三区财政补助部分需要调整的，由市劳动保障部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后执行。

(二)个人缴费标准

1.学籍居民和非学籍未成年居民:20元/人.年;成年居民:80元/人.年。

2.居民医保的个人缴费需要调整的，由市劳动保障局会同市财政局结合居民医保基金收支情况提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第十五条 低保对象、重度残疾人员的个人缴费部分，各级政府在本办法第十四条基础上，再按以下标准增加困难补助。

(一) 低保对象

1.学籍居民和非学籍未成年居民增补10元/人.年，其中中央财政增补5元/人.年，自治区财政增补3元/人.年，市财政增补2元/人.年。

2.成年居民增补60元/人.年，其中中央财政增补30元/人.年，自治区财政增补15元/人.年，市财政增补8元/人.年，县(区)财政增补7元/人.年。

(二)重度残疾人员

1.学籍居民和非学籍未成年居民增补10元/人.年，其中中央财政增补5元/人.年，自治区财政增补3元/人.年，市财政增补2元/人.年。

2.成年居民增补60元/人.年，其中中央财政增补30元/人.年，自治区财政增补15元/人.年，市财政增补8元/人.年，县(区)财政增补7元/人.年。

(三)低保对象中无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或抚养人的参保人员，以及低保对象中的重度残疾人员(含学籍居民和非学籍未成年居民)，个人缴费部分由政府全额补助。

1.成年居民，中央财政增补30元/人.年，自治区财政增补15元/人.年，市财政增补18元/人.年，县(区)财政增补17元/人.年。

2.学籍居民和非学籍未成年居民，中央财政增补5元/人.年，自治区财政增补3元/人.年，市财政增补6元/人.年，县(区)财政增补6元/人.年。

(四)低收入家庭中60周岁以上的老年人增补60元/人.年，其中中央财政增补30元/人.年，自治区财政增补15元/人.年，市财政增补8元/人.年，县(区)财政增补7元/人.年。

第十六条 有条件的用人单位，可对职工家属参保所需的个人缴费部分给予全额或部分补助。

第十七条 居民医保费按自然年度筹集管理。北海市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。

第十八条 居民医保的个人缴费，参保居民应在自然年度内一次性缴清。

(一)学籍居民，每年9月由所在学校代收代缴入居民医保基金专户。

(二)非学籍未成年居民和成年居民，初次参保的于当年6月31日前足额缴入居民医保基金专户，已参保人员应于每年10月1日至12月25日缴纳下一年度的保险费。

第十九条 居民医保的政府补助，由市医疗保险经办机构负责汇总符合政府补助条件的参保居民有关资料，于每月10日前报送市财政部门审核后，由市财政部门会同劳动保障部门再按规定向自治区申报，申请上级补助资金。县(区)财政补助资金由上级财政与县(区)财政直接结算。

第二十条 参保人员在自然年度内按规定缴纳居民医保费后，停止、退出或转出医保关系的，保险费不予退还，同时停止享受居民医保待遇。

第二十一条 居民医保的个人缴费额和政府补助金形成居民医保统筹基金。

居民医保统筹基金为全体参保人员共有，专门用于支付参保人员符合规定的医疗费用。

第二十二条 成立由市纪检监察、劳动保障、财政、卫生、民政、残联、物价、教育、审计等部门代表组成的居民医保基金监督管理委员会，加强对医疗保险基金的社会监督。

第四章 参保登记及缴费办法

第二十三条 参保必备材料

(一)学籍居民:学籍证明(由所在学校统一出具)、一寸彩色证件照片一张;

(二)非学籍未成年居民:居民户口簿、一寸彩色证件照片一张。

(三)成年居民:户口簿、居民身份证、一寸彩色证件照片一张。

(四)上述人员中的低保对象(含低收入家庭中60周岁以上老人)要提供民政等部门的相关认证材料，重度残疾人员要提供残疾人联合会的相关认证材料。

第二十四条 申报登记

(一)学籍居民以所在学校为参保单位统一申报。

1.学籍居民的医疗保险申报时间为每年9月至10月。

2.学校应按要求负责本校学籍居民申报参保资料的收集、填写、审核、汇总等工作，在规定时间内到所在地医疗保险经办机构办理申报登记手续。

3.学籍居民有增减变动的，所在学校应在30天内到市(县)医疗保险经办机构办理变更手续。

(二)非学籍未成年居民和成年居民以家庭为参保单位申报。

1.非学籍未成年居民和成年居民初次参加居民医保的申报时间为每年1月至8月，9月起不再受理当年度的新参保手续。

2.非学籍未成年居民和成年居民初次参保的，需携带参保必备资料，到户口所在地的街道(乡镇)劳动保障事务所或社区劳动保障服务站办理申报登记手续。

3.参保家庭成员有增减变动的，应在30天内到街道(乡镇)劳动保障事务所或社区劳动保障服务站办理变更手续。

第二十五条 市(县)医疗保险经办机构负责对参保居民的资料进行审核。

第二十六条 合浦县政府、海城区政府、银海区政府和铁山港政府区要为辖区内的街道(乡镇)劳动保障事务所，配备与其居民医保业务量相适应的医疗保险协管员，负责本辖区的居民医保工作。

第五章 居民医保待遇

第二十七条 居民医保统筹基金，主要用于支付参保人员因治疗疾病所发生的、符合居民医保基金支付范围的住院医疗费用和限定病种的门诊医疗费用，符合计划生育政策的生育住院医疗费用，以及参保学籍居民遭受无他人承担责任的意外伤害所发生的、符合支付范围的医疗费用。

第二十八条 居民医保基金的支付范围，暂时按照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、《广西壮族自治区基本医疗基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》(以下统称"三个目录")等文件规定执行。

第二十九条 居民医保参保人员使用"三个目录"中的乙、丙类项目的，先由个人自付我市城镇职工基本医疗保险规定比例的个人负担比例后，其余部分由居民医保基金按本办法规定支付。超出"三个目录"范围的医疗费用，居民医保基金不予支付。

第三十条 居民医保实行定点医疗机构管理。我市居民医保实行与北海市城镇职工基本医疗保险相同的定点医疗机构。

第三十一条 参保人员在定点医疗机构发生的、符合居民医保基金支付范围的下列门诊医疗费用，按下列规定支付:

(一)普通门(急)诊。结算年度内，居民医保统筹基金支付参保人员的门诊医疗费用累计支付最高限额为20元/人.年，超出限额以上部分由本人自理。

(二)特殊治疗。在各级定点医疗机构的门诊体外碎石所发生的医疗费用，居民医保统筹基金支付50%，参保个人自付50%。

(三)重大疾病。在各级定点医疗机构门诊治疗重大疾病所发生的医疗费用，居民医保统筹基金支付60%，参保个人自付40%。

(四)限定病种的慢性病。参保人员在指定的一级及以下基层定点医疗机构发生的医疗费用，居民医保基金支付50%，个人支付50%;结算年度内统筹基金支付的医疗费用实行定额管理。

门诊重大疾病病种,限定病种的慢性病病种及定额管理办法，由市劳动保障局会同市财政局制订。

第三十二条 参保人员在市内各定点医疗机构发生的、符合居民医保基金支付范围的住院医疗费用，首先要经过起付标准，起付标准内的医疗费用由个人负担，起付标准以上的部分由统筹基金和参保个人按比例分担。具体如下:

(一)成年居民

1.起付标准

(1)自然年度内第一次住院的起付标准:社区卫生服务机构100元，一级医疗机构150元，二级医疗机构300元，三级医疗机构400元;

(2)自然年度内二次以上住院的起付标准:社区卫生服务机构80元，一级医疗机构120元，二级医疗机构180元，三级医疗机构300元。

2.起付标准以上的医疗费用，由居民医保统筹基金和参保个人按以下比例分担。

(1)社区卫生服务机构住院，居民医保统筹基金支付80%，个人负担20%;

(2)一级医疗机构住院，居民医保统筹基金支付70%，个人负担30%;

(3)二级医疗机构住院，居民医保统筹基金支付60%，个人负担40%;

(4)三级医疗机构住院，居民医保统筹基金支付50%，个人负担50%。

(二)学籍居民和非学籍未成年居民

1.起付标准:自然年度内，每次住院的起付标准为100元。

2.起付标准以上的医疗费用:居民医保统筹基金支付70%，参保个人支付30%。

第三十三条 居民医保统筹基金支付参保人员的医疗费用累计计算。自然年度内，居民医保统筹基金累计支付参保人员在门诊发生的特殊治疗、重大疾病医疗费用和住院医疗费用的最高限额为4万元。超过最高支付限额以上的医疗费，居民医保统筹基金不予支付。

第三十四条 连续参加居民医保三年以上并按时足额缴费的，从第四年起，每增加一年连续参保缴费年限，参保人员发生的符合规定的住院医疗费，居民医保统筹基金支付比例增加2% ，但增加比例累计不得超过10%。统筹基金的最高支付限额不变。

第三十五条 成年居民和非学籍未成年居民，初次参加居民医保享受医保待遇实行30天等待期，等待期从足额缴费之日开始计算。参保人员在等待期内发生的医疗费用，居民医保统筹基金不予支付。

第三十六条 学籍居民不设等待期。

(一)享受居民医保待遇起止时间为每年9月1日至次年8月31日。

(二)医疗费用结算仍按自然年度计。

第三十七条 参保人员发生的下列范围的医疗费用，居民医保统筹基金不予支付。

(一)在非定点医院就诊的;

(二)吸毒、打架斗殴或其他违法犯罪行为造成伤害的;

(三)交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;

(四)自杀、自残、酗酒等原因造成伤害的;

(五)未经批准转院或在外埠就医的;

(六)境外和港、澳、台地区住院的;

(七)不符合计划生育政策生育住院的;

(八)医疗保险基金规定不予支付的项目。

第六章 医疗保险服务管理和费用结算

第三十八条 居民医保实行定点医疗机构管理，经市、县劳动保障部门确定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，按已确定的类别，为参保居民提供居民医保服务业务。

第三十九条 市、县医疗保险经办机构应与各定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。

第四十条 参保居民凭北海市城镇居民基本医疗保险证和社会保险卡在市内定点医疗机构就医所发生的医疗费用，应由个人负担的部分由个人用现金支付;应由居民医保基金支付的，凭城镇居民基本医疗保险证和社会保险卡记账后，再由医疗保险经办机构与定点医疗机构按相关规定结算(居民医保信息系统建立之前暂由参保居民现金垫付后到医疗保险经办机构办理报销手续)。

第四十一条 定点医疗机构为参保居民提供医疗保险服务业务时，要遵循我市职工基本医疗保险各项管理规定。

第四十二条 完善城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统，各级政府、相关部门要支持配合，建立市、区医疗保险经办机构与各街道(乡镇)劳动保障事务所、社区劳动保障服务站，各定点医疗机构间的居民医保计算机网络，实现联网操作。

第七章 监督与奖励

第四十三条 市(县)劳动保障部门负责对对全市城镇居民基本医疗保险工作进行考核，监督检查各级经办机构、定点医疗机构和参保人员执行居民医保规定的情况，查处各种违规行为。对工作中作出突出贡献的单位和个人，建议政府给予表彰和奖励。对弄虚作假、贪污、挪用基金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任者给予行政处分，构成犯罪的，移交司法机关处理。

第四十四条 定点医疗机构违反医疗保险管理规定的，市(县)医疗保险经办机构可根据协议规定拒付违规资金;情节严重的，终止协议。市劳动保障部门视情节轻重，责令其限期整改;不整改或整改无效的，暂停或取消其定点资格。

第四十五条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民医疗保险基金的，医疗保险机构不予支付，已经支付的，予以追回，暂停其基本医疗保险待遇;构成犯罪的，移交司法机关处理。

第四十六条 各级劳动保障部门、医疗保险经办机构、劳动保障事务所和服务站及其工作人员，玩忽职守，损害参保人员合法权益，或造成医保基金流失的，按有关规定给予行政处分;涉嫌犯罪的，移交司法机关依法处理。

第八章 附 则

第四十七条 因重大疫情、灾情、突发事件和自然灾害等不可抗拒因素发生的城镇居民医疗费用，由同级人民政府解决。

第四十八条 市劳动保障部门根据本办法制定城镇居民基本医疗保险配套管理办法。

第四十九条 本办法自发布之日起实施。