新农村合作医疗保险

​基本简介

奔小康，先保健康，这是建立新型农村合作医疗制度的一大前提。建立新型农村合作医疗制度，是解决农民“因病致贫，因病返贫”的问题，事关农村改革、发展、稳定大局，是得民心、顺民意、解民忧的实事好事。新型农村合作医疗制度是党中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出来的。它是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是社会保障体系的一部分。

主要特点

农民合作医疗互助共济的根本性质不变，都是为了共同抵御疾病风险而建立的一种医疗互助共济制度。 　　

新型农村合作医疗与传统的合作医疗相比较，有六个方面特点： 　　

一是加大了政府的支持力度，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。　　

二是突出了以大病统筹为主，兼顾受益面，与各地经济水平和群众心理承受能力相适应，将重点放在解决农民因患大病而导致的贫困问题上，保障水平明显提高。 　　

三是提高了统筹层次，以县为单位统筹，增强了抗风险和监管能力。 　　

四是明确了农民自愿参加的原则，赋予农民知情、监管的权力，提高了制度的公开、公平和公正性。 　　

五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督，克服了管理松散、粗放的不足。 　　

六是建立医疗救助制度，照顾到了弱势人群的特殊情况。

保险待遇

参加新型农村合作医疗的好处是：凡参加新型农村合作医疗的人员，年度内门诊、住院医药费用可按规定的补偿比例报销。享受补偿的办法如下： 　　

（1）门诊：门诊不设起付线，门诊报销比例不高于25%。设封顶线为150元。 　　

（2）住院：住院设起付线，乡镇卫生院起付线不低于100元，报销比例不低于50%；县级定点医疗机构起付线不低于200元，报销比例不低于40%；县级以上定点医疗机构起付线不低于400元，报销比例不低于30%，起付线为个人自付部分。比如：到乡镇卫生院住院，共支付医药费用1600元，扣除自付部分100元后，按报销比例50%进行报销，最少能报销750元。封顶线不高于7000元，是指全年个人报销总额累计不超过封顶线。比如：你一年内已住院两次，每次报销3500元，那么第三次住院就不能报销了。 　　

法律政策

第一条 为建立和完善新型农村合作医疗制度，缓解农村居民因病致贫、因病返贫现象，提高农民的健康水平，实现人人享有卫生保健，促进农村经济发展和社会稳定，根据《中华人民共和国农业法》、《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》、《江苏省农村初级卫生保健条例》和《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的新型农村合作医疗保险（以下简称合作医疗），是指由各级政府组织引导、农村居民自愿参加、集体扶持、财政资助相结合、以大病统筹为主的农村居民互助共济的基本医疗制度。

第三条 合作医疗的基本原则：低水平，广覆盖；统帐结合（或大小结合），分级管理；以收定支，保障适度。

第四条 在本市行政区域范围内，各级政府及合作医疗有关的单位和个人都必须遵守本办法。

第五条 各级政府以及卫生、财政、工商、地税、民政、劳动和社会保障、发展计划、农村经济管理等部门应当将合作医疗列入社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。

第六条 各级卫生行政部门负责本办法的具体实施和管理。

第七条 实行农村合作医疗保险的同时，逐步推行农村社会医疗保障制度。

第八条 各级人民政府和有关部门对在合作医疗工作中作出显著成绩的单位和个人，应给予表彰和奖励；对在合作医疗工作中造成损失的，应当依法追究责任。

第二章 组织机构

第九条 各辖市（区）、乡镇分别成立合作医疗管理委员会（以下简称合管会）。合管会由卫生、财政、地税、劳动和社会保障、工商、教育、农村经济管理、审计、监察、物价、民政等部门和参加合作医疗的农民代表组成，负责宣传、组织、协调、监督、管理和指导合作医疗工作。

各辖市、区合管会下设办公室（以下简称合管办），所需人员编制在卫生行政部门内部调剂，工作经费列入财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。

第十条 合管办的工作职责：

（一）及时掌握本辖区内农村居民基本医疗保障、预防保健需求以及卫生服务状况；

（二）协调有关部门、单位开展合作医疗宣传发动及具体实施工作，提高农村居民的参与意识和共济意识；

（三）根据当地实际，拟定合作医疗发展规划、年度计划及配套方案；

（四）定期向同级合管会和上级业务主管部门报告工作、提出建议和意见、指导开展合作医疗工作；

（五）负责监督合作医疗基金的管理，确保基金的安全运作；

（六）负责对承担合作医疗业务的卫生服务机构医药费用的监督；

（七）指导农村卫生人员与居民签订家庭健康服务契约；

（八）完成同级合管会及上级主管业务部门交办的其他事宜。

第十一条 合作医疗实行分级管理：

（一）市合管会负责政策制定、规划协调、业务指导；

（二）辖市、区合管会负责组织实施；

（三）乡镇合管会负责具体实施工作。

第十二条 农村合作医疗经办机构由各辖市、区确定，有条件的地方可委托商业保险机构经办支付业务。

第三章 参保者的权利和义务

第十三条 参加合作医疗的对象：

（一）非城镇职工基本医疗保险范围的农村居民；

（二）经辖市、区人民政府或同级合管会批准的其他居民。

第十四条 参加合作医疗的居民享有下列权利：

（一）按章享受合作医疗规定范围内的医药费补偿；

（二）享受辖市、区内合作医疗管理机构组织实施的免费健康咨询、健康教育，以及优惠健康体检，预防保健等卫生服务；

（三）对合作医疗工作有知情权、建议权、选择权、监督权等。

第十五条 参加合作医疗的居民应当履行下列义务：

（一）及时、足额、以户为单位缴纳合作医疗费用；

（二）遵守本办法及所在地的实施细则；

（三）服从合作医疗管理机构的管理，遵守有关规章制度；

（四）履行其他相关义务。

第四章 基金运作

第十六条 合作医疗基金，由各级财政资助、村民委员会等集体经济组织扶持、个人缴纳三部分组成。鼓励公民、法人和其他组织捐助。

第十七条 各级财政对合作医疗的资助资金按辖市、区参保人数列入年度财政预算，其中市级财政资助年人均不低于5元，辖市（区）、乡镇两级财政资助年人均不低于15元。

村民委员会根据实际情况对合作医疗给予一定的资金扶持。所在单位（业主）对用工人员参加合作医疗应缴纳一定比例的保费，其额度应不低于当地农村居民缴纳的水平。

茅山老区乡镇农村居民个人筹资额度每人每年不低于10元，其他地区农村居民个人筹资额度每人每年不低于20元，在今后三年内逐步达到当地农村居民上年人均纯收入1%以上。经济条件好的地区可适当提高缴费标准。农村居民为参加合作医疗，抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。

第十八条 经费收取标准实行浮动制。辖市、区合管会可以根据年度实际情况进行调整，报同级人民政府批准后公布实施。

第十九条 合作医疗经费实行年度缴纳制度，个人承担部分以户为单位缴纳。

第二十条 合作医疗基金以辖市、区为单位，实行辖市（区）、乡镇两级管理，专户储存，专款专用，严禁挪用。国有商业银行应给予政策优惠，确保基金保值增值。

第二十一条 个人缴纳部分、村民委员会和单位（业主）扶持部分统一由乡镇经办机构组织收至合作医疗基金专用帐户，卫生、地税、劳动和社会保障、工商、民政、教育等部门予以配合；各级财政资助部分按照参保人数及时足额划拨至合作医疗基金专用帐户。

第二十二条 参保者缴纳经费时，收取单位应给予收据、告知书，并签订参保合同。参保合同应包括就诊、结报的程序和方法、结报范围、保险期限、注意事项等内容。

第二十三条 合作医疗基金分为大病医疗统筹、家庭医疗保健帐户、医疗救助资金三部分。大病医疗统筹年人均额度不得少于人均基金的50%；医疗救助年人均额度不得少于人均基金的5%；家庭医疗保健帐户用于预防保健及门诊医药费用的支付。

第二十四条 参保者在参保期限内没有发生合作医疗基金结保费用的，可免费享受一次健康体检。

第二十五条 制定合作医疗结报范围和标准，应当遵循下列原则：

（一）科学合理、以收定支、适度保障、基本平衡；

（二）参保者应承担一定比例的医疗费用；

（三）以大额医药费用补助为主；

（四）定点就医，逐级转诊（急诊等特殊情况例外）；

（五）明确不属于合作医疗结报的事项。

第二十六条 卫生、财政、审计、监察、物价、民政等部门要加强对合作医疗工作的审计和监督。新型农村合作医疗基金管理办法由市财政、卫生等部门另行制定。

辖市（区）、乡镇合管会应当定期公布合作医疗资金帐目和具体执行情况，接受社会的监督。

第五章 医疗救助

第二十七条 实行农村医疗救助制度。医疗救助的对象为民政部门确定的经济收入处于当地最低生活保障线以下的农村居民以及农村五保对象。

第二十八条 农村医疗救助可以采用下列形式：

（一）资助救助对象参加合作医疗；

（二）救助对象患大病的医药费用自付部分给予一定的补助；

（三）医疗机构对救助对象提供优惠服务。

第二十九条 医疗救助资金由各级财政安排的合作医疗资金和社会捐助等组成。医疗救助资金实行财政专户储存，独立建帐，单独核算，专款专用，定期公布。

第三十条 合作医疗的医疗救助管理办法由市民政、卫生、财政、农业等部门另行制定，报市人民政府批准后组织实施。