道真自治县城镇居民医疗保险试点实施方案

一、管理方式及基本原则

城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理，执行全市统一的筹资标准和支付标准;实行属地管理，原则上以家庭为单位在户籍所在乡(镇)办理参保登记和缴费;在校学生(含幼儿园)以学校为单位参保缴费。

县成立城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组，统一协调全县城镇居民基本医疗保险试点工作;县人事劳动和社会保障局是全县城镇居民基本医疗保险的行政主管部门;县社会保险事业局是全县城镇居民基本医疗保险的经办机构;各乡(镇)劳动保障所及社区具体承办本辖区内城镇居民基本医疗保险业务。

城镇居民基本医疗保险遵循以下原则:一是坚持"低缴费、广覆盖、保基本"原则，使筹资和保障水平与经济社会发展水平及财政承受能力相适应;二是坚持城镇居民(家庭)自愿缴费和政府补助相结合原则;三是坚持实行"保大病、保住院"原则;四是坚持统筹基金"以收定支，收支平衡，略有结余"原则。

二、参保范围

1.本县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的中、小学生(包括职业高中、特殊教育、社会力量办学学校学生)、少年儿童和其他城镇居民，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

2.低收入家庭六十周岁以上的老年人:具有本县非农业户籍，经民政部门核定无退休费、无法定赡养人、家庭人均月收入低于当地最低月平均工资标准的60周岁以上人员。

3.改制、关停、破产的原国有企业、集体企业事业单位的退休人员及下岗职工，原则上应参加城镇职工基本医疗保险，但确因本人缴费困难的，在充分尊重本人自愿前提下，经本人申请，可以参加城镇居民基本医疗保险。

三、参保程序

1.城镇居民持户口簿、近期照片在户籍所在乡(镇)劳动保障事务所办理参保登记和缴费手续。其中低保对象、低收入家庭中的60周岁以上的老年人须持《低保证》或民政部门证明;丧失劳动能力的重度残疾人须持残疾人联合会核发的证件;家庭参保人员发生增减变化的，应在10日内到所在乡(镇)劳动保障事务所办理变更登记。

2.全县中、小学生参加城镇居民医疗保险，由县教育局牵头，以学校为单位，填报《遵义市城镇居民医疗保险参保人员信息表》并报盘到所在乡(镇)劳动保障事务所办理参保登记和缴费手续。其保险费由学校统一收缴到指定的财政专户。

3.长期居住在异地的参保居民，在居住地选择2--3家当地社保部门认定的定点医疗机构，参保登记时填报《遵义市城镇居民基本医疗保险异地安置定点医疗机构选择表》，交参保地社保经办机构备案。

四、基金筹集

城镇居民基本医疗保险费，由政府和家庭共同承担，具体统筹标准为:

1.学生、少年儿童(未满18周岁的非在校学生、婴幼儿)每人每年按80元筹集(家庭缴纳40元，政府补助40元)。

2.重度残疾的学生、少年儿童，家庭缴纳30元，政府补助50元。

3.低保对象学生、少年儿童家庭缴纳5元，政府补助75元;低保对象的居民家庭缴纳10元，政府补助190元。

4.丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人(具有本县非农业户籍，经民政部门核定无退休费、无法定赡养人、家庭人均月收入低于当地最低月平均工资标准的人员)，家庭缴纳100元，政府补助100元。

5.其他城镇居民按每人每年200元筹集(家庭缴纳160元，政府补助40元)。

有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予适当补助。对于特别困难的低保家庭中的"三无"人员、癌症患者及瘫痪人员家庭缴费部分，纳入城镇医疗救助，经本人申请，由民政部门给予适当补助。

6.城镇居民缴纳的基本医疗保险费，由户籍所在乡(镇)劳动保障所收取，并开具专用票据，按月一次性足额解缴到县社保局指定的基金专户，由县社保局统筹管理。财政补助的基金纳入政府财政预算，由县级财政部门按参保人数直接划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

7.城镇居民参保缴费以年计算，一次性缴清，中途增加人员，从增加当月起缴费，中途减少人员，医疗保险费不予退还。

五、参保人员应享受的医疗保险待遇和义务

1.住院费用的支付。参保居民住院费按不同等级医院报销，需自付不同标准的起付金，即:三级医院由基金支付45%，起付标准金为450元;二级医院基金支付55%，起付标准金为300元;乡镇卫生院和社区医疗服务机构基金支付65%，起付标准金为80元;城镇居民基本医疗保险基金不予支付的费用，全部由居民个人承担。

经批准在市外就医发生的医药费，比照上述支付标准执行。

2.患恶性肿瘤在门诊放疗、化疗产生的医药费;患肺结核在门诊化疗产生的医药费，患精神病在门诊治疗产生的医药费;肾功能衰竭在门诊作血液透析产生的医药费;按同等级医院住院待遇支付。

肾移植、骨髓移植术后抗排斥反应产生的药品费用，冠心病植入支架术后、心脏换瓣术后抗凝产生的药物费用，基金支付50%。

3.参加基本医疗保险的城镇居民，未发生住院医疗费，连续缴费满5年后，住院治疗报销比例增加3%，连续缴费满10年后，报销比例增加10%;连续缴费满20年后，报销比例增加20%。

4.城镇居民医疗保险基金年度内的最高支付限额为每人每年4.5万元(包括住院和符合规定的特殊病种门诊费用)。

对于特别困难的低保家庭中的"三无"人员、癌症患者及瘫痪病人住院发生的应由个人承担的费用，纳入城镇医疗救助，经本人申请，由民政部门给予适当补助。对于丧失劳动能力的重度残疾居民，年度内医疗费用负担较重，可由残疾人联合会给予适当补助。

5.有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

(1)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(2)因交通肇事及医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

(3)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的;

(4)酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病

治疗的等;

(5)因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;

(6)未持本人《医保手册》和IC卡住院发生的医药费;

(7)未列入基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录的药品费、诊疗费;

(8)未经县医保经办机构批准，在非定点医疗机构就医以及未办理转院审批手续发生的医疗费;

(9)国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。

6.城镇居民参加基本医疗保险享有以下权利:

(1)享受本办法规定的基本医疗保险报销的权利;

(2)享有对城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监

督权;

(3)对超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务

设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利;

(4)对个人参保信息、医疗消费信息、享有查询的权利。

7.城镇居民参加基本医疗保险应当履行以下义务:

(1)按时足额缴纳参保费用;

(2)住院治疗时，配合定点医疗机构治疗，按规定结算医

疗费用;

(3)妥善保管本人医疗保险证，不得转借他人使用;

(4)遵守本方案及医疗机构有关规章制度。

六、医疗管理

1.全市范围内的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为城镇居民医疗保险定点医疗机构。城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理，按城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议执行。

2.城镇居民基本医疗保险基金的支付范围，按遵义市城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》执行。

3.参保居民因病住院的，应持《遵义市城镇居民基本医疗保险证》和本人IC卡，到定点医疗机构住院治疗。其发生医疗费用，起付标准以下及最高支付限额4.5万元以上的部分由个人支付，起付标准以上至最高支付限额以下的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由县社保局与定点医疗机构结算。

4.确因病情需要转遵义市级医院或市外就医的，须经本县或本市最高一级医院开具转诊转院申请表，报县社保局备案，居民本人全部垫付医药费，就医结束后，凭有效票据到所在乡(镇)劳动保障所按规定审核报销。各乡(镇)劳动保障所将票据按月送县社保局复核，支付差异由劳动保障所负责清收和退还。

5.门诊特殊疾病须凭县和县级以上定点医院出具的相关疾病诊断资料、疾病证明书、治疗方案到所属社保局备案，办理门诊特殊病症处方本，其门诊相关费用由所属社保局按政策规定报销。

6.长期居住在异地的参保居民，在所选择的定点医院发生的住院医药费，按要求提供相关的报销资料，到所属乡(镇)劳动保障所审核报销。在非选择的定点医院发生的医药费用，由居民个人全额承担。

7.县劳动保障行政部门及社会保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、病嘱、诊疗报告单、收据等有关资料，定点医疗机构应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用，社会保险经办机构不予支付，并按规定给予处罚。

七、基金管理

1.城镇居民基本医疗保险基金(含利息收入)实行收支两条线，纳入社会保险财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。乡(镇)劳动保障所收取的医疗保险缴费，当日存入财政所"财政专户"，按月解缴到县社保局收入户;乡(镇)零星报销需支付的费用，由县社保局根据乡(镇)参保人数等情况核定备用金，乡(镇)设专户管理。

城镇居民基本医疗保险基金，按照国家规定的存款利息计息。

2.社会保险经办机构应建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度，加强基金收支管理，并接受同级审计、财政、劳动和社会保障行政部门监督检查。

3.医疗机构医疗费用每月结算一次，于次月结算上月费用的95%，其余的5%作为综合质量保证金。由县社保局组织相关职能部门进行年度考核后，根据考核情况按城镇职工基本医疗保险考核方案予以兑现。

4.定点医疗机构违反城镇居民基本医疗保险管理规定的，县社保局根据协议规定，追回违规资金，情节严重的，根据有关规定予以处理。参保城镇居民有权对基金收支及定点医疗机构服务中的违规违法行为向劳动保障行政部门进行举报，劳动保障部门在接到举报后应及时展开调查，并按法律法规及相关规定予以处理，情节严重的，依法追究有关人员的法律责任。

5.参保城镇居民提供虚假证明或伪造医疗发票等违及行为，一经发现，取消本人的参保资格，追回已经报销的全部费用，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

八、部门工作职责

县人民政府是城镇居民基本医疗保险的责任主体，负责建立健全领导机构和工作机制，领导和协调全县城镇居民基本医疗保险工作。将城镇居民基本医疗保险工作列入年度工作目标考核。

县人事劳动和社会保障部门是全县城镇居民基本医疗保障的主管部门，负责医疗保险的组织实施工作，会同编制部门负责乡(镇)劳动保障所人员编制和配备工作。

县财政部门会同相关部门制定城镇居民基本医疗保险基金管理办法，确保政府补助资金及时足额到位，并对医疗保险基金运行实施监督管理。

县公安和计生部门负责城镇居民的身份认定工作，并提供相关证明材料。

县教育部门负责组织中小学生(包括职高、特教学校学生)的参保、登记和缴费及统计工作。

县民政部门负责城镇居民中低保人员和低收入家庭60周岁以上的老年居民身份确认和统计工作，并提供相关证明材料。

县残疾人联合会负责城镇居民中丧失劳动能力的重度残疾人员的身份确认和统计工作。

县编制部门负责县社会保险经办机构和乡镇劳动保障工作机构的人员编制配备工作。

县卫生部门负责对医疗机构进行监督和管理。规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。协调处理好新农合与城镇居民以及参保人员的关系。

县社会保险事业局是城镇居民基本医疗保险的经办机构，其主要职责是:

1.负责城镇居民基本医疗保险政策的贯彻落实，对乡(镇)劳动保障所经办工作的指导，协调解决具体问题;

2.负责办理城镇居民基本医疗保险参保、变更、和终结等业务;负责基金的筹集、支付、核算和管理。

3.负责参保人员住院费用的审核结算。

4.负责城镇居民基本医疗保险基金的预决算，执行财务和内部审计制度，做好统计分析工作，并向市社保局及县领导小组汇报工作情况。

5.负责与定点医疗机构签订医疗保险服务协议，实行协议管理。

6.定期报送或公布城镇居民医疗保险基金的运行情况，接受有关部门及参保人员的监督。

各乡(镇)劳动保障事务所负责办理本辖区内城镇居民基本医疗保险缴费及报销等有关事宜，主要职责是:

1.负责城镇居民基本医疗保险的资格审查和统计上报工作。

2.负责各种信息资料的收集、整理和上报。

3.负责做好符合条件的城镇居民基本医疗保险费的收缴工

作。

4.负责做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传咨询工作。

本方案自2007年10月1日起试行。本方案由道真自治县人事劳动和社会保障局负责解释。[1]