厦门市未成年人医疗保险暂行办法

文件发布

执行日期:2007-1-1

各区人民政府，市直各委、办、局:

由市劳动和社会保障局、市财政局联合制定的《厦门市未成年人医疗保险暂行办法》，已经市政府常务会研究通过，现转发给你们，请认真贯彻执行。

厦门市人民政府办公厅

二○○六年十一月十六日

文件全文

厦门市未成年人医疗保险暂行办法

第一条 为减轻未成年人因伤病就医的家庭经济负担，有利少年儿童健康成长，建立健全多层次的医疗保障体系，构建和谐社会，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称未成年人医疗保险，是指政府主导、财政补助和家庭缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医疗互助共济制度。

第三条 本市行政区域内，具有本市户籍，年龄在18周岁以下的未成年人，应按本办法参加未成年人医疗保险。

经政府有关部门批准设立的高中、中专、特殊学校、技校、职校等学校中具有本市户籍，年龄在18周岁以上的在册学生，应按本办法参加未成年人医疗保险。

上述参保对象中已参加新型农村合作医疗的，可继续按原办法参保或依照本办法的规定参加未成年人医疗保险。

在本市小学、初中和高中就读的非本市户籍在册学生，其父亲或母亲与本市用人单位签订劳动合同，并缴纳了社会保险费的，应按本办法参加未成年人医疗保险。

第四条 未成年人医疗保险坚持基本保障、广泛覆盖的原则;保障水平与本市经济发展水平相适应的原则;坚持现收现付、收支平衡的原则。

第五条 市劳动和社会保障部门负责本市未成年人医疗保险的组织实施。财政、卫生、教育、地税等有关部门应协同劳动保障部门做好本办法的实施工作。

依照本办法应参保的在校学生(含幼儿园、托儿所的幼儿)，由其学校(含幼儿园、托儿所)负责医疗保险费的代收代缴工作，并统一向所在地的地方税务机关办理登记申报和缴纳医疗保险费手续;其他未成年人向其本人户籍所在地的地方税务机关办理登记申报和医疗保险费缴交工作。

社会保险经办机构具体承办未成年人医疗保险业务。厦门市社会保险管理中心(以下简称市社保中心)负责全市未成年人医疗保险基金的使用管理，并做好数据统计以及对区级社会保险经办机构的业务指导工作。

第六条 未成年人医疗保险基金主要由政府补助的资金及个人缴纳的医疗保险费两部分组成，基金来源如下:

(一)财政部门对参保的未成年人按每人每年50元的标准给予补助。补助资金由市、区两级财政各承担50%.

(二)参保的未成年人个人按每人每年80元的标准缴纳医疗保险费。

第七条 持有《厦门市最低生活保障金领取证》并领取城镇居民最低生活保障金家庭的未成年人，个人免缴医疗保险费，免缴的部分由市、区两级财政各承担50%.

持有《中华人民共和国残疾人证》的未成年人，个人免缴医疗保险费，免缴的部分由残疾人就业保障基金承担。

第八条 未成年人医疗保险年度为每年的7月1日至次年的6月30日。未成年人医疗保险申报缴费期为每年4月1日至5月30日。未在规定的申报缴费期内参保或续保的，只能于下一年度的申报缴费期内办理参保或续保、缴费手续。中断期间发生的医疗费用，未成年人医疗保险基金不予支付。

第九条 新生儿出生后三个月内，由其父母或监护人持新生儿户口簿向本人户籍所在地的地方税务机关办理登记申报手续，按第六条规定缴纳全年的医疗保险费，从出生之日起享受未成年人医疗保险待遇;出生三个月后办理登记申报的，从缴纳医疗保险费的当月起享受未成年人医疗保险待遇。

第十条 未成年人参保后，由社会保险经办机构为其制发社会保障卡，作为其就医、结算医疗费用的专用凭证。

参保未成年人患病时，应持本人的社会保障卡到城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构就医。

第十一条 未成年人医疗保险执行城镇职工基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围，以及经市劳动保障行政部门增补的儿科常用药品和诊疗项目。

第十二条 在一个医疗保险年度内，参保未成年人在门诊发生的符合规定的医疗费用，按下列办法支付，其余部分由未成年人医疗保险基金支付，年度内的门诊医疗费用累计计算:

(一)医疗费用在1000元以下的部分，全部由参保个人承担;

(二)医疗费用在1000元以上，不满5000元的部分，参保个人承担80%;

(三)医疗费用在5000元至10000元的部分，参保个人承担50%;

(四)医疗费用在10000元以上的部分，参保个人承担40%.

第十三条 在一个医疗保险年度内，参保未成年人住院所发生的符合规定的医疗费用，参保个人按下列办法支付，其余部分由未成年人医疗保险基金支付，年度内多次住院的医疗费用累计计算:

(一)医疗费用不满10000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，参保个人分别承担45%、35%和25%;

(二)医疗费用10000元至20000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，参保个人分别承担40%、30%和20%;

(三)医疗费用20000元以上的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，参保个人分别承担35%、25%和15%.

第十四条 在一个医疗保险年度内，每一参保未成年人由未成年人医疗保险基金支付的住院和门诊医疗费用的最高限额，与本市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付医疗费用的最高限额一致;超过最高支付限额以上的医疗费用，由市劳动保障行政部门会同财政部门另行制订补充医疗保险办法解决。

第十五条 参保未成年人发生的医疗费用，已由其他险种或第三方责任人赔付的，未成年人医疗保险基金不再予以支付。

第十六条 市劳动保障行政部门会同财政部门，根据本市社会经济发展及未成年人医疗保险基金的运行情况，对未成年人医疗保险费缴费标准、财政补助办法及未成年人医疗保险待遇、最高支付限额等提出调整意见，经市政府批准后实施。

第十七条 参保未成年人因病情需要转外地住院治疗及长期居住在异地就医的，应按城镇职工基本医疗保险的有关规定办理转外住院或异地就医报备手续;不按规定办理的，未成年人医疗保险基金不予支付。

未成年人转外地住院发生符合规定的医疗费用，先由个人负担10%，再按本办法第十三条的规定支付。

参保未成年人在境外发生的医疗费用，未成年人医疗保险基金不予支付。

第十八条 参保未成年人在一个医疗保险年度内发生的医疗费用，必须在下一医疗保险年度开始后的三个月内(即9月30日前)结算完毕，超过时间办理的，除不可抗力因素外，未成年人医疗保险基金不予支付。

第十九条 参保未成年人在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用，凭本人的社会保障卡与定点医疗机构结算，个人自付的部分由个人用现金直接支付给定点医疗机构。

第二十条 定点医疗机构应参照城镇职工基本医疗保险的有关规定为参保未成年人提供医疗服务。

定点医疗机构应坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费，并将用药以及各项检查、治疗在规定的凭证上记录，提供医疗费用清单，接受有关部门的检查和监督。

定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意。

第二十一条 未成年人医疗保险基金实行财政专户、专款专用、收支两条线管理，任何单位和个人不得挤占、挪用。市财政部门根据未成年人医疗保险基金支付情况核给相当于2个月的支付周转金。

未成年人医疗保险基金不足支付时，由市财政统筹解决。

未成年人医疗保险基金的运行情况接受社会监督和市财政、审计部门的检查和监督。

第二十二条 未成年人医疗保险实施过程中发生有关争议时，由争议方协商解决，协商不成的，可提请市劳动保障行政部门处理。

第二十三条 市、区社会保险经办机构经办未成年人医疗保险业务所需的经费，列入财政预算，由财政拨付。

第二十四条 本办法自二〇〇七年一月一日起实施。