固始县城乡困难群众住院医疗保险实施方案

基本信息

关于印发《固始县城乡困难群众住院医疗

保险实施方案》的通知

各乡、镇人民政府，县直有关单位:

《固始县城乡困难群众住院医疗保险实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

详细内容

固始县城乡困难群众住院医疗保险

实 施 方 案

为贯彻落实信阳市人民政府《关于全面建立城乡困难群众住院医疗保险制度的通知》(信政文[2006]156 号)、《关于印发信阳市城乡困难群众住院医疗保险实施方案的通知》(信政文[2006]157号)精神，全面建立和实施城乡困难群众住院医疗保险制度，进一步完善我县城乡医疗救助体系，切实保障困难群众的医疗需求，现结合我县实际情况，制定本实施方案。

一、承保范围及收费金额

城乡困难群众住院医疗保险承保范围包括城乡医疗救助对象普通疾病住院医疗保险和大病住院医疗保险两个方面。

(1)凡通过有效程序审核审批、纳入城市低保范围的城镇居民，以社区为单位，由民政部门确认后，向中国人寿投保。参保人数为全部城市低保对象。参保标准为每人每年60元。保险期间为一年。

(2)凡通过有效程序审核审批、享受农村低保和农村五保供养待遇的农村居民，以乡镇为单位，由当地民政部门确认后，向中国人寿投保。参保人数为全部农村低保和农村五保对象。低保对象参保标准为每人每年40元，五保对象参保标准为每人每年30元。保险期间为一年。

二、承保对象

(1)持《固始县城市居民最低生活保障金领取证》等有效证件的城市低保家庭成员;

(2)持《固始县农村居民最低生活保障金领取证》等有效证件的农村低保家庭成员;

(3)持《河南省农村五保户供养证》等有效证件的五保供养对象。

三、投保方式

城乡医疗救助对象住院医疗保险由政府投保，中国人寿保险固始支公司(以下简称中国人寿)承保，定点医疗机构提供医疗服务。 中国人寿按照本方案有关规定承担保险责任，各相关部门要认真履行职责，依法实施监督，积极给予配合，切实保障城乡医疗救助对象的合法权益。

四、服务窗口

中国人寿固始支公司设立城乡困难群众住院医疗保险服务中心，在公司营业大厅开设服务窗口、配备专职人员负责办理救助对象住院医疗保险理赔审核、资金兑付和档案管理等工作。各定点医疗服务机构设立带有明显标志的服务窗口，指派专人为救助对象住院治疗提供全程服务。同时,中国人寿固始支公司的服务中心和各定点医院在明显位置设立困难群众住院医疗保险宣传栏，公示相关政策、优惠措施、就诊流程、索赔流程、监督(投诉)电话及注意事项等，最大限度地方便困难群众就医。乡镇民政所可视情况与中国人寿联合设立服务窗口，为救助对象住院审批和政策咨询提供服务。

五、承保

以固始县人民政府作为投保人，填写投保单，分乡镇提供医疗救助对象花名册;由县财政部门，按民政部门认定的医疗救助对象人数和"信政文[2006]156号"文件明确的各类对象参保标准以及本地医疗救助对象参保金总额2%的比例，于每年9月30日前向同级中国人寿公司足额拨付参保资金和管理费用。中国人寿保险公司按规定与投保对象签定医疗保险合同，合同正本交由本级人民政府或受其委托的业务主管部门留存。同时，中国人寿为参保人员印发《信阳市城乡困难群众住院医疗保险明白卡》，分别注明索赔须知、定点医院、参保人员信息、所交保费和保险赔付金额、注意事项等。《明白卡》由中国人寿信阳分公司统一印制，交由民政部门发放到每一个参保对象家中。

六、理赔标准及程序

(一)普通疾病理赔标准

(1)城市医疗救助对象患者患普通疾病住院医疗保险报销标准:投保对象住院期间支出医药费在扣除其各项医疗保险支付费用和单位报销部分后，个人实际负担的医疗费用超出起付线200元部分，按照70%的比例由中国人寿予以赔付。每人每年最高享受赔付金额为3000元。

用药范围和诊疗项目按照城镇职工基本医疗保险药品目录和相关标准执行。

(2)农村低保对象患普通疾病住院医疗保险报销标准:农村低保对象因病住院一次性支出诊疗费用超过起付线200元部分，按照70%的比例由中国人寿给予赔付;已参加新型合作医疗保险的低保对象，在扣除相应报销后属个人承担部分，由中国人寿按70%的比例赔付。每人每年最高享受赔付金额为3000元。

农村五保对象普通疾病住院医疗保险报销标准:农村五保对象因病住院诊疗费超过起付线50元，超出部分由中国人寿按95%赔付;已参加新型农村合作医疗保险的，在扣除相应报销后属个人承担部分，由中国人寿予以全额报销。每人每年最高享受理赔金额为5000元。

农村医疗救助对象用药范围和诊疗项目按照新型合作医疗药品目录和相关标准执行。

(二)大病范围

本方案所称大病主要指以下12种疾病:

(1)恶性肿瘤需放射治疗或者化学药物治疗的;

(2)慢性肾功能不全(失代偿期以上)需定期血透、腹透的;

(3)异体器官移植抗排斥反应和并发症治疗;

(4)急性脑血管疾病后遗症;

(5)肝硬化;

(6)冠状动脉硬化性心脏病(非隐匿型);

(7)II期及以上高血压病;

(8)慢性肺源性心脏病;

(9)再生障碍性贫血;

(10)系统性红斑狼疮;

(11)严重烧伤;

(12)高危难产孕妇分娩抢救。

(三)大病理赔标准

城乡医疗救助对象患大病住院治疗，其诊疗费用在扣除城镇职工基本医疗保险、单位及农村新型合作医疗报销后，个人负担的医疗费用仍然超过起付标准的，由中国人寿给予大病住院医疗赔付。

城乡低保对象患大病住院一次性支出诊疗费用总额在扣除其它医疗保险、单位报销后，剩余部分仍超过起付线200元的，其超过部分，由中国人寿按80%的比例予以赔付，一次住院报销最高金额不超过10000元;已参加农村新型合作医疗保险的农村低保对象，在扣除相应报销后属个人承担部分，由中国人寿按80%的比例予以赔付，一次住院报销最高金额不超过10000元。城乡低保对象每人每年累计享受赔付金额不超过30000元。

农村五保对象患大病住院一次性支出诊疗费超过50元的，其超出部分，由中国人寿按95%的比例予以赔付;已参加新型合作医疗保险的，在扣除相应报销后属个人承担部分，由中国人寿予以全额报销。每人每年累计享受赔付金额不超过50000元。

(四)理赔程序

1、参保人员患普通疾病医疗出院后，向中国人寿服务中心提供诊断证明、住院病历、出院证明、用药清单、发票原件、其他保险及单位报销凭证、低保证或五保证、户口本等，经审核后，1个工作日内获得赔付。参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗以及工作单位给予部分报销的救助对象，可提供经县级以上医保中心、新农合主管部门和工作单位签章的上述文本材料的复印件，同时提供其他保险及单位报销凭证。

2、参保人员患《信阳市城乡困难群众住院医疗保险实施方案(试行)》中明确的12种重大疾病医疗出院后，由本人向村(居)委会提出申请，附县级以上定点医疗服务机构出具的"大病"诊断书、住院病历、出院证明、用药清单、发票原件、其他保险及单位报销凭证、低保证或五保证、户口本等。村委会(社区)收到相关材料，初审通过后张榜公布3天，无异议的上报乡镇人民政府复审;乡镇人民政府自受理申请材料之日起3个工作日内入户复查，将复查材料上报县民政局审批;县民政局在3个工作日内会同中国人寿办理审批手续、兑付赔付资金。

(五)城乡医疗救助对象普通疾病和"大病"医疗保险，用药范围和诊疗项目分别按照城镇职工基本医疗和新型农村合作医疗药品目录及相关标准执行;赔付标准在扣除其他报销和起付线后其超出部分，城乡低保对象、农村五保对象(含参加新农合)患普通疾病住院分别按总支出的70%和95%的比例赔付、患大病住院分别按总支出的80%和95%的比例赔付。

七、定点医院及其管理

(一)通过资格验证，对城乡困难群众住院医疗保险定点医疗服务机构进行选择确定。优先确定县人民医院和中心乡镇卫生院等基础设施和管理水平较好的医疗卫生机构作为定点医院。县卫生局、民政局和中国人寿共同研究制定《固始县城乡困难群众住院医疗保险定点医院管理办法》，明确定点医院应具备的基本条件，并以医疗主管部门文件下发各定点医疗服务机构执行。同时，中国人寿保险公司要与各定点医院签订《固始县城乡困难群众住院医疗保险服务协议书》，确保定点医院为城乡医疗救助对象在挂号、门诊、医疗、用药、大项目检查及住院治疗等方面实行严格管理，提供优质服务，实行优惠政策。

(二)各定点医院指定专人为城乡医疗救助对象患者从入院登记、联系病房、查验病情、合理用药、办理转出院手续等方面提供全过程服务。中国人寿向各定点医院派出住院代表，负责对定点医院的协议执行情况进行监督检查，对救助对象的医疗服务进行全程监控。

八、资金管理

县财政每年根据城乡困难群众住院医疗保险的实际需要，将参保资金列入财政预算。其主要来源为上级拨付的医疗救助专项补助资金、市县两级财政拨款。

县政府建立城乡困难群众住院医疗保险应急备用基金，由本级财政设立专户管理。中国人寿建立城乡困难群众住院医疗保险资金预警制度，即当资金余额接近临界值时，中止支付并及时报告本级人民政府，经政府批准后，向中国人寿注入医疗救助资金。

按照"盈亏分摊、风险共担"的原则，建立健全双向约束机制，每一保险年度结束后，由审计部门对会计核算结果进行审计，以审计部门审计结论为准，每保险年度赔付率低于90%的部分视为盈余，高于90%的部分视为亏损。如有盈余，政府与中国人寿按4:6比例分成，政府所得部分全部转入下年度作为医疗救助对象参保资金;如有亏损，政府给予适当补助。

县民政局和中国人寿固始支公司依据本保险年度审计部门的审计结论，可对下一保险年度参保标准、赔付比例及起付线、封顶线等政策提出调整意见，报县政府审批后执行。

九、相关政策

定点医院对参保人员就医提供优惠服务。

(一) 免收挂号费(含病历工本费)、门诊费、会诊费、救护车费、取暖费、降温费;床位费减半;手术费、检查费、血液费减收20%。

(二) 采取适当医疗技术，使用同质低价药品及卫生材料。严禁销售加成。

(三) 属于单病种最高限价的病种，最高限价标准降低10%，并逐步扩大单病种最高限价病种的数量。

中国人寿及定点医院要增加人员编制和办公经费，尽快实现规范化运作和微机联网管理。网通公司按照支持"三农"政策，为中国人寿网络租赁实行优惠，卫生、劳动与社会保障部门向中国人寿及定点医院提供新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险信息软件及药品目录，并随时通报国家医疗政策变化方面的信息，共同研究化解政策影响的措施。

十、监督检查

中国人寿固始支公司每季度公布一次赔付情况，接受社会监督。审计、财政部门每年对中国人寿医疗保险资金使用情况进行一次审计。民政、监察部门定期对中国人寿的赔付情况、服务质量进行监督检查，并建立检查结果通报制度。县城乡困难群众住院医疗保险工作领导小组办公室定期收集工作信息，每季度汇总工作情况，如发现问题责令其限期整改;重大情况及时向本级政府和有关部门报告。对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费和开具假证明、假处方、假票据以及串换药品等违法违规行为，依法依纪严肃处理。

各相关部门加强档案资料管理，认真做好城乡困难群众住院医疗保险各类数据的统计上报工作。定点医院按月报送就医信息报表;中国人寿服务中心按月报送赔付信息报表;民政、卫生和中国人寿按月向对应的上级主管部门上报工作情况，城乡困难群众住院医疗保险工作领导小组办公室每月编制一期综合信息，报送政府领导和县直有关部门。

本实施细则自2006年10月1日起执行。