青岛市长期护理保险暂行办法

办法发布

各区、市人民政府，青岛西海岸新区管委，市政府各部门，市直各单位:

现将《青岛市长期护理保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

青岛市人民政府

2018年2月28日

办法全文

青岛市长期护理保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为积极应对人口老龄化，不断完善与经济社会发展相协调的社会保障体系，满足失能失智人员基本照护需求，根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)、《山东省人民政府办公厅关于试行职工长期护理保险制度的意见》(鲁政办字〔2017〕63号)和《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 长期护理保险(以下简称护理保险)为因年老、疾病、伤残等导致丧失自理能力的完全失能人员和重度失智人员提供基本生活照料及与基本生活密切相关的医疗护理服务或者资金保障;为半失能人员、轻中度失智人员和高危人群，以项目的形式提供身体功能维护等训练和指导，延缓失能失智。

护理保险分为职工护理保险和居民护理保险。职工社会医疗保险参保人应同步参加职工护理保险，居民社会医疗保险参保人应同步参加居民护理保险。

第三条 建立完善以护理保险为基础，以社会救助、商业保险、慈善事业为补充，各类社会保障制度相衔接的多层次护理保障体系。

第四条 市、区(市)人力资源社会保障部门负责长期护理保险制度的组织实施和监督管理工作。市、区(市)社会保险经办机构具体负责护理保险资金筹集、支付和经办管理工作。

民政部门负责对提供长期护理服务的养老服务机构进行行业管理，统筹配置养老服务资源，做好护理保险与民政救助制度衔接工作。

卫生计生部门负责对提供长期护理服务的医疗机构进行行业管理，并给予医疗护理服务技术指导。

财政部门负责做好护理保险相关资金保障和监督管理等工作。

残疾人联合会负责做好护理保险与残疾保障制度衔接工作。

保险监管部门负责对相关商业保险机构的护理保险经办行为进行监管。

发展改革、物价、食品药品监管、教育、公安、审计、电子政务、总工会等单位应当按照各自职责，协同人力资源社会保障部门做好本办法的实施工作。

各区(市)政府要将护理保险事业纳入经济社会发展规划，在组织实施、经费投入、人员配置等方面，对护理保险工作予以积极支持，加大对护理保险事业的投入，逐步提高护理保障水平。各区(市)政府应当组织做好辖区内居民参保、政策宣传等工作。

第二章 资金筹集

第五条 护理保险资金按照"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则筹集，建立动态调整机制。

护理保险资金执行社会保险基金管理制度，实行市级统筹。职工护理保险资金和居民护理保险资金，实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第六条 职工护理保险资金主要通过以下渠道筹集:

(一)按照基本医疗保险缴费基数总额0.5%的比例，从职工基本医疗保险统筹基金中按月划转;

(二)按照基本医疗保险个人缴费基数0.2%的比例，从应划入在职职工本人医疗保险个人账户的资金中按月代扣;

(三)按照每人每年30元标准，财政予以补贴;

(四)按照《青岛市社会医疗保险办法》第三十四条第一项规定，从职工基本医疗保险历年结余基金中一次性划转;

(五)接受社会捐赠。

第七条 居民护理保险资金的筹集，按照《青岛市社会医疗保险办法》第三十四条第二项规定执行。

第八条 护理保险资金筹集标准由市人力资源社会保障部门会同市财政、民政、卫生计生等部门，根据经济社会发展情况、保障范围和水平、护理服务成本等因素适时进行调整，报市政府批准后实施。

第三章 资金管理

第九条 护理保险资金不得支付应由医疗保险、工伤保险、生育保险支付的，或者应由第三人依法负担的医疗、护理、康复等照护费用。

第十条 建立职工居民护理保险调剂金，每年从职工和居民护理保险资金中分别按不超过5%的比例划取，统一调剂使用。

第十一条 建立延缓失能失智预防保障金，每年从职工和居民护理保险资金中分别按不超过1%的比例划取，接受社会各界捐赠，统一用于延缓失能失智预防工作。具体管理办法由市人力资源社会保障部门会同市财政、民政、卫生计生等部门另行制定。

第四章 服务内容与形式

第十二条 建立全人全责护理服务模式和无缝衔接的护理服务保障机制，为失能失智人员提供及时、连续、整合式的照护服务。

第十三条 服务内容主要包括急性期后的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护(康复训练)、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等基本照护服务。

第十四条 根据失能人员多样化照护需求，确定以下服务形式:

(一)专护。由开设医疗专护区的护理服务机构提供长期在院照护服务。

(二)院护。由开设医养院护区的护理服务机构提供长期在院照护服务。

(三)家护。由护理服务机构照护人员通过上门形式，提供长期居家照护服务。

(四)巡护。由护理服务机构(含一体化管理村卫生室)照护人员通过上门形式，提供巡诊照护服务。

第十五条 根据失智人员多样化照护需求，确定以下服务形式:

(一)长期照护。由开设失智专区的护理服务机构提供长期照护服务。

(二)日间照护。由开设失智专区的护理服务机构提供日间托管照护服务。

(三)短期照护。由开设失智专区的护理服务机构提供短期托管照护服务。短期托管时间原则上一个自然年度内累计不超过60天。

第十六条 护理保险服务内容与形式由市人力资源社会保障部门根据失能失智人员疾病特点、失能状况、照护需求以及护理保险制度运行等情况适时调整。

第五章 待遇标准

第十七条 护理保险待遇设置等待期，执行社会医疗保险等待期有关规定。

第十八条 参保人申请护理保险待遇，须经过长期照护需求等级评估，根据评估等级享受相应待遇。长期照护需求等级评估办法由市人力资源社会保障部门会同市民政、卫生计生、财政等部门另行制定。

第十九条 参保职工可申办本办法第十四、十五条规定的服务形式。

一档缴费成年居民、少年儿童和大学生可申办本办法第十四条规定的专护、院护、巡护和第十五条规定的长期照护、短期照护服务形式。

二档缴费成年居民可申办本办法第十四条规定的巡护服务形式。

第二十条 参保人按以下标准享受护理保险待遇:

(一)参保职工发生的符合规定的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，报销比例为90%;

(二)参保居民发生的符合规定的医疗护理费用，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%，二档缴费成年居民报销比例为70%。

巡护期间发生的出诊费、治疗费、医用耗材等费用由护理保险基金按上述标准支付，期间发生的药品、检查检验等费用，按医疗保险门诊大病、门诊统筹有关规定结算。

第二十一条 护理保险待遇由市人力资源社会保障部门会同财政部门，根据护理服务供给能力、资金收支情况等因素适时调整，报市政府批准后实施。

第六章 服务管理与监督检查

第二十二条 对护理服务机构实行定点协议管理。市人力资源社会保障部门负责制定定点协议管理细则，并向社会公布。

定点护理服务机构应当具备为失能失智人员提供急性期后健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护(康复训练)等整合式照护服务的能力，原则上为二级及以上住院定点医疗机构、专业护理服务机构和社区定点医疗机构。

第二十三条 社会保险经办机构对定点护理服务机构发生的长期护理费用，按照"以收定支、收支平衡、略有结余"原则，以护理保险年度资金预算为基础，按照人头包干定额结算和评估等级限额结算相结合的办法进行结算。

第二十四条 人力资源社会保障部门、社会保险经办机构应当加强对定点护理服务机构遵守有关法律、法规、规章、服务协议等情况的监督检查，对违反有关管理规定发生的护理费用不予支付，并按规定予以处理。

第二十五条 社会保险经办机构应建立和完善公共参与机制，实施护理服务机构信息公开制度，建立延缓失能失智预防项目管理和传播平台，对护理服务机构实施动态管理，对护理保险实行标准化管理，引入具有资质的商业保险机构参与护理保险经办服务，创新完善护理保险公共服务机制，探索志愿者照护服务"时间银行"储蓄管理模式。

第二十六条 定点护理服务机构及其工作人员、护理保险参保人骗取护理保险待遇或者资金，以及违反护理保险管理规定的，按照《青岛市社会医疗保险办法》有关规定处理。

第二十七条 加强护理保险信息化建设，实现护理保险照护需求评估、护理服务申请与提供、待遇支付、结算拨付、护理服务机构和人员管理等全流程网上运行和信息共享，全面提升护理保险服务、经办管理的信息化、智能化、精细化、标准化水平。

第二十八条 市人力资源社会保障部门协同市民政、卫生计生等部门推进长期护理服务体系建设，引导社会力量、社会组织参与长期护理服务，鼓励专业护理服务机构、社区嵌入式小型微型连锁护理服务机构发展，支持护理服务机构平台建设，促进长期护理服务产业发展。

第二十九条 建立护理保险服务队伍能力建设机制，强化护理服务从业人员技能培训和能力提升，培训费用从就业补助金或者福彩公益金中列支。鼓励对家庭照料者进行照护技能培训，提升其照护能力。

第七章 附则

第三十条 职工和居民护理保险分类分步推进。其中，职工医疗护理和生活照料等待遇在全市同步实施;居民医疗护理待遇在全市同步实施，生活照料等待遇根据资金筹集情况适时推进。

第三十一条 已参加社会统筹的离休人员符合条件的，可按照规定申办护理保险的服务形式。符合规定的医疗护理费由离休人员医疗基金支付。生活照料费用按照国家有关规定执行。

第三十二条 本办法自2018年4月1日起施行，有效期至2020年3月31日。《青岛市长期医疗护理保险管理办法》(青人社发〔2014〕23号)同时废止。