退休职工医疗保险

政策规定

《中华人民共和国社会保险法》第二十七条规定:"参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到的，可以缴费至国家规定年限。"这条规定的核心精神是:"职工退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇;"这条规定的富有弹性的前置条件是:"累计缴费达到国家规定年限"。而恰恰由于国家没有统一规定，致使各地各取所需，各行其是，侵害了社会弱势群体下岗退休职工医疗保险合法权益。

要依法解决下岗退休职工医疗保险问题绝非易事，建议采取以下措施:

一、建议全国人大责成最高人民法院尽快出台贯彻《中华人民共和国社会保险法》有关司法解释，明确规定下岗退休职工医疗保险缴费年限(含视同缴费年限为20年，用法制的形式依法维护下岗退休职工医疗保险合法权益。

二、建议国务院责成人力资源和社会保障部尽快制定贯彻《中华人民共和国社会保险法》实施意见，明确规定"职工退休时累计缴费达到国家规定20年年限(含视同缴费年限)的，退休后不缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。"

三、建议国务院责成福建省政府撤销建省劳动和社会保障厅制定的《福建省省本级灵活就业人员参加基本医疗保险的实施细则》关于下岗退休职工除了缴费年限(含视同缴费年限)满25年以外还要"实际缴费年限满10年的"规定，纠正其错误做法，还下岗退休职工以公道。

我们下岗国有企业职工在岗时为国家作贡献，下岗时为改革作奉献，现在怎能叫我们退休后再作牺牲?!希望国家尽快把我们下岗国有企业退休职工的"幸福指数"从理想变为现实!

退休养老基金统筹管理委员会下设医疗管理办公室。在机构成立前，暂由社会保险公司代行其职责;各乡、镇、场相应设立以党委和政府、医疗单位和医疗保险机构"三位一体"的医疗保险管理小组。负责医疗费管理，服务、监督、审批、协调工作，保障医疗保险费用的合理使用。

享受待遇

退休职工医疗保险的医疗单位和医务工作人员，要坚持文明行医，端正医德医风，协助医疗保险单位积极做好退休职工医疗管理服务工作，做到对症下药，合理用药。

城镇单位职工和退休人员(包括个体业主及从业人员、自由职业者和本市户籍农民工)基本医疗保险待遇。

所有城镇用人单位，包括各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经济组织等，都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险。

城镇职工和退休人员:城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工;

参保人员患病先门诊治疗，在本地定点医院门诊治疗发生的医疗费凭医保证、IC卡在定点医院直接刷卡结算，不足部分个人现金支付。在非定点医院或在异地门诊治疗发生的医疗费用，由参保人员先行垫付。参保人员无论在当地或外地发生的门诊医疗费用和购药费用均不纳入统筹基金支付。门诊治疗无效，或病情严重需直接住院治疗的，应及时办理住院登记手续。

办理住院登记手续应提供以下资料:

1、门(急)诊医师开具的住院证及相关检查报告单;

2、参保人员本人医疗保险证、IC卡;

3、参保人员所在单位出具的证明。

对需紧急抢救的危、急、重病参保患者，无论定点与否，应本着先抢救治疗的原则，3天之内持相关资料到经办机构服务大厅补办入院登记手续。参保职工在本地定点医院住院治疗的，应将个人医保证、IC卡交医院医保科，以便进行身份核对并记帐。持卡住院职工其医疗费在38000元以内的由医院垫付(个人承担部分由个人自付)，38000元以上的则由参保人员先行垫付，出院后由大病基金按规定比例给予支付。城镇职工和退休人员:异地安置的退休人员和出差、休假的在职职工因病需住院的，应选择当地的定点医院，并及时同单位联系，到经办机构服务大厅登记。

农民工参加基本医疗保险，起付标准、统筹基金支付比例和最高支付限额，按照我市城镇职工基本医疗保险标准执行。农民工患病需住院治疗的，可在我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围内选择医疗机构住院治疗。自愿要求回原籍治疗的，经医疗保险经办机构同意后可在当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就诊，统筹地区医疗保险经办机构应及时为其提供医疗结算服务。

最近刚刚颁布的《中华人民共和国社会保险法》第二十七条规定:"参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到的，可以缴费至国家规定年限。"这条规定的核心精神是:"职工退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇;"这条规定的富有弹性的前置条件是:"累计缴费达到国家规定年限"。而恰恰由于国家没有统一规定，致使各地各取所需，各行其是，侵害了社会弱势群体下岗退休职工医疗保险合法权益。

费用管理

为了充分发挥社会保险的调剂职能作用，保障离休、退休、退职职工病有所医，本着"保证医疗，克服浪费"的方针，坚持"大病大治、小病小治、无病不治"的原则，促进社会保险制度的改革，特制定本办法。县退休养老基金统筹管理委员会下设医疗管理办公室。在机构成立前，暂由社会保险公司代行其职责;各乡、镇、场相应设立以党委和政府、医疗单位和医疗保险机构"三位一体"的医疗保险管理小组。负责医疗费管理，服务、监督、审批、协调工作，保障医疗保险费用的合理使用。

凡参加社会保险的国家机关、团体、事业单位、全民所有制企业和县属集体所有制企业单位离休、退休、退职职工，均享受医疗保险待遇(退休职工的家属医疗费用未纳入统筹不予报销)。门诊医疗费包干到人，随工资发放，自行调节控制使用，其标准是:离休干部及建国前参加革命工作的退休工人每人每月10元;退休、退职职工每人每月7元。

住院程序
1、凡享受社会统筹医疗保险的退休职工，一律在所属医疗保险机构规定的医院门诊就医，经医师诊断非住院不可的，必须持医师开具的病情证明书，检查报告单，病历和住院通知单，到所在地医疗保险机构审核方可住院治疗。

2、急诊住院病人，先可入院抢救治疗，3天内凭急诊证明补办入院审批手续，否则住院药费不予报销。

3、因病情严重，当地医院无法治疗，确需转县级和县级以上医院治疗者，由所在住院医师出具转院证明，经医院院长签字同意后，由所在地医疗保险机构审查同意，方可转院治疗(急诊病人可先转院治疗，但在5天内必须补办转院审批手续)，未经批准转院检查治疗和擅自到外地住院检查治疗的医疗药费一概不予报销。

报销比例
1、离休干部及建国前参加工作的退休职工，因公伤残人员，三期矽肺患者，二等一级残废军人因病住院，其医疗药费报销100%。

2、退休职工工龄30年以上，其医疗药费报销90%。

3、退休职工工龄21年至30年以下，其医疗药费报销85%。

4、退休职工工龄满15至21年以下，其医疗药费报销80%。

5、退休职工工龄不满15年的，其医疗药费报销75%。

6、退职职工，其医疗药费报销75%。

7、住院床铺费报销60%，无论任何住院方式，一律计收住院床铺费，医院未收的由公司收取。

医疗费结算
1、病人入院前由医疗保险机构凭入院手续支付住院费，每一次预支款最高限额不得超过300元。如继续住院治疗预支款不足时，应由医疗单位出具催交通知单，提前一天通知医疗保险机构付款，并在再次支付预交款时收取前一次预付款的自费部分，否则，保险机构拒绝承付继续住院的费用。

2、患者病愈出院时，应由医疗单位和本人在出院前一天通知医疗保险机构，按三方规定共同办理出院医疗药费结算，如不按时办理出院医疗药费结算，本次住院的医疗药费不予报销，并将开支的费用从退休费用中扣除。

3、患者病愈出院时，因病情需要继续服药的，按规定慢性病用药量不得超过7至9天，急性病不得超过3至5天，否则按自费处理。

医疗管理
1、退休职工在住院期间，应自觉遵守医疗管理制度，服从医嘱，不得以任何借口强行要药和提出过分额外要求。

2、医疗单位和医务人员，应坚持医疗原则，做到对症下药，合理用药，克服药物浪费、热情为退休职工治病服务。

3、医疗单位应对退休职工住院病历档案，实行单位编排管理，住院处方实行单独存放，据实结算，积极协助医疗保险部门监督审查管理。

4、医疗保险机构工作人员，应忠于职守，秉公办事，严格管理，不徇私情，积极主动协助医疗单位做好退休职工住院治疗管理服务。

5、凡从事经商和被单位聘用的退休职工，在经商和被聘用期间的门诊费、住院费，按《暂行办法》处理。凡违反规定的，一经查实，一切医疗费用从退休费用中全部扣除。

6、凡私自外出住院治疗的，医药费一律不予报销。

下岗国有企业职工在岗时为国家作贡献，下岗时为改革作奉献，现在怎能退休后再作牺牲，希望国家尽快把下岗国有企业退休职工的"幸福指数"从理想变为现实。

特殊参保

解决困难企业退休人员参加医疗保险

实施范围和对象
符合下列条件之一的退休人员，可由政府资助参加城镇职工基本医疗保险(统一参加住院医疗保险)。

在各级社会保险经办机构领取长期养老金的关闭、破产、解散、停产半停产或停止经营的国有、县区以上集体困难企业退休人员，且没有参加城镇职工基本医疗保险的。困难企业具体条件为:

1、严重资不抵债，不能清偿到期债务的;

2、因经营困难已停产1年以上的;

3、企业实施关闭破产的;

4、企业严重亏损，连续亏损2年以上，企业负债率80%以上，近年扭亏无望，濒临破产的;

5、企业因经营困难已半停产1年以上，其主营业务销售收入或产值近3年每年递减30%以上，并连续两年较大亏损的。

社会保险经办机构领取长期养老金的退休人员，且原为国有企业职工，已通过协议解除劳动关系离开国有企业后，没有再就业并以个人身份在各级社会保险代理服务机构(或职业介绍服务机构、人才市场)寄存档案的。

筹资水平和资金来源
城镇职工基本医疗保险费标准和来源。符合政府资助参加城镇职工基本医疗保险的人员，以2008年参加城镇职工基本医疗保险的退休人员人均医疗费用支出1837元为基数，一次性缴纳10年。退休人员属关闭、破产国有企业或中央、省属困难国有集体企业退休人员的，参保所需资金由中央、省级财政全额承担;上述两类退休人员以外的困难企业退休人员和寄档人员参保所需资金分别由市城镇职工基本医疗保险基金和财政各负担一半，其中省级财政负担25%、市或区县(区县属企业由区县负责)财政负担25%、市城镇职工基本医疗保险统筹基金负担50%(南澳县由该县职工医疗保险基金负责)。

市或区县财政应负担的退休人员参保补助资金分10年到位，市社保基金管理局每年将全市实际参保人数、资金等情况报市财政局、市劳动和社会保障局，各级财政应负担资金由市财政局、市劳动和社会保障局联合发文通知，各级财政应及时将市区县财政应补助资金划入市城镇职工基本医疗保险财政专户。

医疗保险待遇
(一)由政府资助参加城镇职工基本医疗保险的人员，一律参加住院医疗保险，不建立个人帐户，基本医疗保险待遇和高额医疗费用补充保险待遇。

(二)若原已参照灵活就业人员参保的，从参保的当月起，给予办理减员手续，原建立的个人帐户余额可继续使用，用完为止，IC卡资费不能退回。

实施步骤

(二)签订协议书。由市政府分管领导与各区县政府分管领导签订协议书，明确责任，确保按时完成任务。

(三)组织实施和考核。各地各有关单位要采取有效措施，积极推进困难企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险工作。力争今年底前将困难企业退休人员纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围。明年初，市政府将对各地完成任务情况进行检查。

对财政解决暂时有困难的，可从市、县下岗职工基本生活保险节余资金中拿出一部分，拨付到医疗保险经办机构，将符合条件的困难企业退休人员全部纳入医疗保险范围。可否从政策层面考虑，将关闭破产和困难企业退休职工全部纳入城镇居民医疗保险范围。把退休职工参加基本医疗保险与在职职工参加医疗保险适当分开，以免互相影响。