金昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法

金昌市人民政府令

第33号

《金昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经2010年3月3日市人民政府第46次常务会议讨论通过，现予公布。

市长:张令平

二○一○年三月六日

内容

金昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一条 为了加快城乡一体化建设步伐,建立健全适合金昌特色的新型医疗保险制度,实现城乡居民病有所医,提高全民健康水平,共享经济社会发展成果,根据《金昌市人民政府关于印发金昌市深化医药卫生体制改革实施方案(2009-2011年)的通知》(金政发〔2009〕68号)文件精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险(以下简称"居民医疗保险"),坚持政府补助为主,个人缴费为辅的原则;坚持"以收定支,收支平衡,略有结余"的原则,确定居民医疗保险筹资标准和待遇水平。

第三条 居民医疗保险参保范围:不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民均可自愿参保。

第四条 居民医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金用于参保居民因患病住院、符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠住院所发生的医疗费用、特殊病种发生的门诊费用及本办法规定的其他费用。个人账户用于支付门诊医疗费用。

第五条 居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理。

财政部门设立城乡居民基本医疗保险财政专户。医疗保险经办机构分别设立城乡居民基本医疗保险收入过渡户和城乡居民基本医疗保险支出户。

第六条 居民医疗保险实行市级统筹,分账核算,统一政策规定、统一医疗服务、统一基金管理、统一结算办法。

第七条 市人力资源和社会保障局是居民医疗保险工作的主管部门,负责制定政策、综合协调以及业务指导工作。

县、区人力资源和社会保障局所属的医疗保险经办机构负责本行政区域内居民医疗保险的具体业务,主要包括参保居民登记、征收个人缴费、统筹基金和个人账户的支出管理、报送基金的使用计划、编报基金的预决算等。

乡(镇)政府、社区负责本辖区内参保居民个人费用的征缴以及宣传动员居民参加医疗保险等有关事宜。

第八条 财政部门负责居民医疗保险财政补助资金的预算安排和补助资金拨付工作;民政部门负责对居民中低保户、城市低收入家庭60周岁以上的老年人、农村五保户等人员参保资格确认和对参保居民医疗救助工作;残联负责对居民中残疾人参保资格确认工作;卫生部门和食品药品监管部门负责对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查和管理工作。

公安、教育、审计、物价、计划生育等部门按照各自的工作职责配合做好居民医疗保险工作。

第九条 居民医疗保险基金的来源:

(一)财政补助资金;

(二)居民个人缴纳的医疗保险费;

(三)社会捐助的资金;

(四)保险基金利息收入。

第十条 居民医疗保险费由财政和个人共同负担。具体统筹标准为:

(一)居民统筹标准每人每年170元。其中:个人缴费每人每年50元,财政补助资金除中央、省级财政每人每年补助外,不足部分由市、县(区)财政分别按50%承担。

城乡低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人,城市低收入家庭60周岁以上的老年人,农村残疾户中的多残疾人、无经济收入或无生活来源的三级残疾人、五保户、二女结扎户个人缴费部分经相关部门审核确认后,从民政部门医疗救助资金中代缴。

(二)中小学生(包括职业高中、中专、技校学生)和少年儿童统筹标准每人每年130元。其中:个人缴费每人每年30元,财政补助资金除中央、省级财政每人每年补助外,不足部分由市、县(区)财政分别按50%承担。

城乡低保人员、一、二级的残疾未成年人个人缴费部分经相关部门审核确认后,从民政部门医疗救助资金中代缴。

第十一条 居民医疗保险费按年度缴纳,每年12月底前足额缴纳次年个人参保费用。

第十二条 居民医疗保险费由乡(镇)、社区机构使用财政统一票据代收,县、区医疗保险经办机构负责收缴并集中划入财政专户管理。

第十三条 居民医疗保险确定起付标准、支付比例和最高支付限额。

第十四条 参保居民住院治疗时,应先自付一定数额起付标准费用。学生儿童起付标准为:三级医疗机构300元,二级医疗机构为200元,一级医疗机构100元。其他居民起付标准为:三级医疗机构500元,二级医疗机构300元,一级医疗机构100元。充分发挥中医药、民族医药"简、便、验、廉"的特点,各级中医院住院治疗起付标准均降低20%。

第十五条 参保居民住院治疗时,对超过起付标准以上的医疗费用,三级医疗机构按60%比例支付,二级医疗机构按70%比例支付,一级医疗机构按90%比例支付,低于起付标准的医疗费用由个人自付。参保居民使用纯中药和中医诊疗技术治疗疾病的费用,其支付比例在同级医院原报销比例的基础上提高10%。

第十六条 居民医疗保险基金最高报销住院费限额:中小学生和少年儿童每人每年4万元;低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人,城市低收入家庭60周岁以上的老年人,农村多残疾户中的残疾人、无经济收入或无生活来源的三级残疾人、五保户、二女结扎户每人每年3.5万元;其他居民每人每年3万元。

第十七条 参保居民一个年度内住院费用个人自付部分累计超过1万元以上,超出部分按照60%给予补助,最高补助限额6万元。

第十八条 参保居民每人每年从居民基本医疗保险基金中按20元标准建立个人账户,用于当年参保居民门诊医疗费用支出。

第十九条 参保居民患恶性肿瘤(白血病)放化疗、肾衰竭透析治疗、器官移植的抗排异治疗、属高度危险组和极度危险组的原发性高血压、出现右心衰竭的肺原性心脏病、处于活动期的慢性肝炎、糖尿病伴并发症、处于活动期的类风湿性关节炎、重型系统性红斑狼疮、再生性障碍性贫血、甲亢、精神病的门诊特殊病种,其门诊费用500元以上部分,按照70%报销,其中:前3种病种一个年度内最高报销限额2万元,后9种病种一个年度内最高报销限额3000元。

第二十条 凡在定点医疗机构正常平产分娩并符合国家计划生育政策的参保居民(女方参保),城市居民一次性补助医疗费用500元,农村居民由卫生部门按照有关规定给予补助后,剩余费用由统筹基金补助,但补助总额不超过500元。

第二十一条 中小学生和少年儿童发生无责任人的意外伤害事故,其门诊医疗费用超过100元以上部分,按60%报销,每人每次最高报销限额为3000元。

第二十二条 下列医疗费用,不属于居民医疗保险统筹基金支付范围:

(一)挂号、伙食、陪床和疗养的费用;

(二)未经医疗保险经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用;

(三)交通事故、医疗卫生事故、意外人身伤害明确由第三方负责的费用;

(四)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生医疗费用;

(五)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用;

(六)个人故意所导致的医疗费用,如自杀、自伤等(精神病除外);

(七)明确由工伤保险基金支付的医疗费用。

第二十三条 居民医疗保险统筹基金的支付范围按照全省统一规定的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准以及国家和省上的规定执行。并将基本药物全部纳入基本医疗保险甲类药品目录,其报销比例在同级医院原报销的基础上高于非基本药物10%。

第二十四条 参保居民住院实行定点医疗机构管理。居民医疗保险的定点医疗机构按照城镇职工医疗保险定点医疗机构管理(定点医疗机构名单由市人力资源和社会保障局向社会公布)。

第二十五条 居民医疗保险实行首诊负责制和双向转诊制度。参保居民住院时应就近选择具有定点资格的社区卫生服务中心或二级及其以下医院为首诊医疗机构。对诊断、治疗有困难的疾病,按照逐级转诊原则转上级医院或专科医院诊治;对于上级医院已经确诊且下级医疗机构能够治疗的疾病,实行由上向下转院制度。

参保居民转入本地上级医院或转外就医的,须经原医院副主任以上医师或科主任建议、院长签字,报县(区)医疗保险经办机构审查同意后方可转诊。

第二十六条 参保居民在统筹地区以外居住、探亲、农村在外务工和在外上学的居民,因病住院治疗的,应在当地定点医疗机构住院治疗。

异地住院医疗费用先由个人垫付,凭本人身份证、疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收费收据,务工人员和学生还要出具务工单位及学校证明等资料到参保所在地医疗保险经办机构办理报销手续。

第二十七条 居民医疗保险统筹基金年度支付期限从当年1月1日至12月31日止。参保居民在当年12月31日仍住院的,费用按下年度标准结算。

第二十八条 定点医疗机构要严格按照居民医疗保险统筹基金待遇支付范围提供医疗服务,严格掌握出入院标准,做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务,为参保患者提供每日费用明细清单,使用医疗保险目录以外的药物和治疗时,要征得参保患者同意。

第二十九条 居民医疗保险统筹基金专款专用,不得挤占挪用。基金结余转下年度使用。

第三十条 医疗保险经办机构每季向社会公布基金的收支情况,定点医疗机构每月向社会公布医疗费用报销情况,接受财政、监察部门的监督检查。市审计部门要每年对基金收支情况进行专项审计。

第三十一条 居民医疗保险工作人员有下列行为之一的,按有关规定依法给予处理。

(一)审核、支付医疗费等环节中徇私舞弊、损公肥私的;

(二)利用职权和工作之便收受他人财物、谋取私利的;

(三)造成居民医疗保险统筹基金损失的。

第三十二条 定点医疗机构及其工作人员违反服务协议的,由市人力资源和社会保障局依据协议处理。

第三十三条 参保居民将参保证件转借他人冒名住院或采用其他手段骗取居民医疗保险基金的,除追回所发生的全部费用外,并依法给予处理。

第三十四条 成立金昌市城乡居民基本医疗保险工作领导小组,领导小组下设办公室,办公室设在市人力资源和社会保障局,主要负责拟订城乡居民基本医疗保险办法,编制基金预决算和年度工作计划,听取年度基金收支情况,并根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素提出调整意见,报市人民政府同意后实施。

第三十五条 居民医疗保险经办机构经费按参保人数每人每年1元列入市级财政预算,主要用于支付乡(镇)、社区等有关业务经费。

第三十六条 本办法实施后,原《金昌市新型农村合作医疗大病补助暂行办法》(金昌市人民政府令2006年第12号)、《金昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(金昌市人民政府令2008年第10号)、《金昌市新型农村居民合作医疗试行办法》(金昌市人民政府令2008年第13号)和《关于调整金昌市城镇居民基本医疗保险有关规定的会议纪要》(金昌市政府市长办公会议纪要2008年第40号),同时废止。

第三十七条 本办法由金昌市人民政府负责解释。

第三十八条 本办法自发布之日起30日后施行,有效期5年。