广安市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

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通知

广安市人民政府办公室关于印发广安市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知

广安府办发〔2011〕83号

各区市县人民政府，广安经开区管委会，市级有关部门:

现印发你们，请认真组织实施。

广安市人民政府办公室

二〇一一年十月二十六日

广安市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

办法全文

第一章总则

第一条为完善我市城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，提高统筹层次，进一步增强医疗保险基金抗风险能力，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)、《中共四川省委四川省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(川委发〔2009〕21号)、《广安市人民政府关于切实做好医药卫生体制改革近期重点工作的通知》(广安府发〔2010〕25号)等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条城镇职工基本医疗保险市级统筹，在"统一参保政策、统一待遇水平、统一经办流程、统一信息系统、统一基金调剂使用"的基础上，基本医疗保险基金实行分级管理，分级征收，并建立市级风险调剂金，预算控制、风险共济，逐步过渡到市级统收统支。

第三条城镇职工基本医疗保险应遵循以下原则:

(一)基本医疗保障水平与全市经济社会发展水平相适应;

(二)基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳;

(三)基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合;

(四)基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余;

(五)全市统一政策，分级经办，单独核算，风险调剂。

第四条市人力资源社会保障部门主管全市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作。各区市县人力资源社会保障部门主管本行政区域内城镇职工基本医疗保险市级统筹工作。

各级社会保险经办机构具体承办城镇职工基本医疗保险业务。

第二章参保

第五条参保范围和对象。

(一)城镇所有用人单位及其从业人员和退休(职)人员;

(二)各类灵活就业人员(包括:自主创业、自谋职业人员;非全日制从业人员及其他灵活就业人员;无雇工的城镇个体工商户等);

(三)领取失业保险金人员及领取失业保险金期间的被征地农民。

第六条城镇职工基本医疗保险参保登记、变更和注销，按照《社会保险登记管理暂行办法》等相关规定执行。

第三章基金筹集

第七条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，全市统一筹资比例,统一缴费基数。全市所有用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳(退休人员按本人上年度退休费的6%缴纳)，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳(退休人员个人不缴费)。

灵活就业人员按上年度全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的5%缴纳。

第八条单位职工平均工资低于全市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资80%的，以全市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的80%作为缴费基数;单位职工平均工资高于全市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的，以实际工资作为缴费基数。城镇个体经济组织业主及其从业人员，其单位缴费和个人缴费均以全市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资为基数。

领取失业保险金人员和领取失业保险金期间的被征地农民缴费基数按相关规定执行。

第九条工资总额的构成。职工工资总额按统计部门规定的口径计算。

(一)机关(含参照公务员法管理的事业单位):公务员(含参照公务员法管理的工作人员)为职务工资、级别工资、各种津贴补贴、年终一次性奖金;工勤人员为岗位工资、技术等级工资、各种津贴补贴、年终一次性奖金;

(二)事业单位(不含参照公务员法管理的事业单位):专业技术人员、管理人员、工勤人员为岗位工资、薪级工资、绩效工资、各种津贴补贴;

(三)企业职工工资总额包括计时工资、计件工资、绩效工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。

第十条建立城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度，妥善解决退休人员参保缴费问题。

缴费年限以实际缴费年限为准。实际缴费年限指从2000年11月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴费的年限。

从2000年11月1日起参加我市城镇职工基本医疗保险的单位职工，其实际缴费年限必须累计男满20年、女满15年且达到国家法定退休年龄的，方可终生享受基本医疗保险退休待遇。如退休时实际缴费不满规定年限的，用人单位可按职工办理退休年度缴费基数的6%一次性补足所差年限的基本医疗保险费，也可继续由单位缴费至规定年限，方可终生享受基本医疗保险退休待遇。一次性补缴的医疗保险费按比例划入社会统筹基金和个人账户。

城镇灵活就业人员实际缴费年限必须累计男满20年、女满15年且达到国家法定退休年龄的，方可终生享受基本医疗保险退休待遇。如达到规定缴费年限未达到国家法定退休年龄的，必须继续不间断缴费至法定退休年龄;如达到国家法定退休年龄未达到规定缴费年限的，必须继续缴费至规定缴费年限，方可终生享受城镇职工基本医疗保险退休待遇。

第十一条用人单位因宣告破产、撤销、解散或其他原因终止的，必须依法清算退休人员医疗保险费;企业合并、重组、分立、转让时，承接的企业负责缴清欠费和继续承担应缴的职工基本医疗保险费。

第十二条职工基本医疗保险基金由社会保险经办机构负责征缴，具体征收办法按《社会保险费征缴暂行条例》执行。

第十三条用人单位缴纳的基本医疗保险费依照现行财政体制和现有资金渠道按下列规定列支:

(一)国家机关、事业单位、社会团体在"社会保障缴费"中列支;

(二)企业和其他用人单位在"职工福利费"和"劳动保障费"中列支。

第十四条城镇职工基本医疗保险基金缴费办法。

(一)属财政统发工资的国家机关、人民团体、全额拨款事业单位及职工，个人应缴的基本医疗保险费由单位代扣代缴，单位缴纳部分由同级财政全额预算到用人单位，由单位向社会保险经办机构按时足额缴费。非财政统发工资的单位(含企业)或差额拨款单位及中央、省驻广安行政事业单位人员(含退休人员)的医疗保险费由单位按有关规定直接向社会保险经办机构缴费。

(二)各类灵活就业人员在每年第一季度到社保经办机构一次性缴清本年度医疗保险费。

第十五条参保单位和个人未按照本办法规定按时足额缴纳基本医疗保险费的，按下列规定处理:

(一)参保单位无故欠费，从欠费之日起，暂停享受医疗保险待遇;欠费在180天内补足的，连续享受医疗保险待遇;欠费超过180天补足后，可补建参保人员个人账户，但欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金不予支付。

(二)灵活就业人员从欠费之日起，暂停享受医疗保险待遇。欠费180天以内的，可补缴欠缴期间的医疗保险费及利息，并连续计算缴费年限，但欠费期间发生的住院医疗费不予支付。欠费180天以上的，视为中断参保，再参保时按新参保人员对待。

第四章基本医疗保险基金的组成和使用

第十六条基本医疗保险基金由用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费、存款利息、滞纳金及按规定纳入基本医疗保险基金的其他收入组成，划分为社会统筹医疗基金和个人账户医疗基金。社会统筹医疗基金和个人账户医疗基金分别核算，不得相互挤占。

第十七条个人医疗账户组成。

(一)单位职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人医疗账户;

(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费，按以下规定比例划入个人医疗账户:退休人员按本人上年度退休费的4.2%划入;在职人员按本人上年度工资总额的1.5%划入。

每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险年度。

第十八条用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定的比例划入个人医疗账户后，其余部分构成社会统筹医疗基金。社会统筹医疗基金用于支付参保人员规定的病种并符合报销范围的住院医药费用和特种检查、治疗费用。

第十九条个人医疗账户资金归个人所有，年终结余部分，转入下一年度继续使用，并按规定计息。

第二十条参保人员死亡的，其基本医疗保险关系终止，个人医疗账户实际结余资金由法定继承人依法继承。

第五章基本医疗保险待遇

第二十一条个人账户资金用于支付门诊医疗费用、住院医疗费用中按规定应由个人自付的费用以及定点零售药店的购药费用。

第二十二条参保人员发生的住院医疗费用、特殊疾病、特殊检查等符合报销的范围，由统筹基金按规定的比例支付。

(一)统筹基金起付标准:一级及以下医疗机构，起付标准为300元;二级医疗机构400元;三级医疗机构600元。退休人员住院起付标准降低100元。在一个参保年度内多次在同等级医院住院的，逐次降低50元，但最低不低于200元。

转市外就医的，统筹基金起付标准一律提高100元。

特殊疾病门诊补贴不自付起付标准，按政策范围内住院报销比例支付。

(二)报销比例:

1.在职人员:统筹基金支付86%，个人自付14%;

2.退休人员:统筹基金支付90%，个人自付10%;

3.转市外就医的，统筹基金支付比例一律降低5%。

(三)特殊疾病门诊补助标准:

1.一类病种:患一种的每年补助标准为1000元，患两种及以上的每年补助标准为1500元;

2.二类病种:患一种的每年补助标准为5000元，患两种及以上的每年补助标准为10000元。

(四)最高支付限额:由人力资源社会保障部门按国家规定发布。

(五)灵活就业人员享受城镇职工基本医疗保险住院待遇和特殊门诊补贴,不建个人账户。

第二十三条住院医疗费用个人自负部分。

(一)起付标准以下的住院费用;

(二)城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围规定的特殊检查、特殊治疗等报销项目个人自付10%，乙类药品个人自付10%;

(三)城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用。

第二十四条下列情况发生的医疗费用不属于城镇职工基本医疗保险报销范围:

(一)在境外就医的;

(二)应当从工伤保险基金中支付的;

(三)因交通及医疗事故造成伤害的;

(四)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的;

(五)因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的;

(六)因美容、矫形等进行治疗的;

(七)国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

第二十五条医疗费用依法应由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第二十六条城镇职工基本医疗保险费当期缴纳，当期享受。灵活就业人员新参保或中断后重新参保的，设立180天医疗待遇等待期，等待期内发生的医疗费用由本人负担，等待期满后发生的医疗费用按规定在统筹基金中报销。

第二十七条用人单位初次参保，从参保的次月起享受住院医疗保险待遇;参保单位新增参保人员，从参保的次月起享受住院医疗保险待遇。

第六章基本医疗保险关系转移接续

第二十八条已参加城镇居民基本医疗保险的成年居民符合参加城镇职工基本医疗保险条件的，应当参加城镇职工基本医疗保险，其参加城镇居民基本医疗保险的年限可自愿申请转为城镇职工基本医疗保险缴费年限，具体转换办法按《广安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》规定执行。

第二十九条非我市户籍人员因工作调动等原因转入我市，且参加我市城镇职工基本医疗保险的，其原参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限可与在我市的参保缴费年限合并计算。

第三十条参保人员调离本市的，应按规定办理基本医疗保险关系转移手续。

第三十一条基本医疗保险关系转移接续时，应向社会保险经办机构提供参保、参保缴费年限的有效证明。

第七章建立市级调剂金制度

第三十二条为增强城镇职工基本医疗保险基金抵御风险的能力，在基金分级管理的基础上，全市实行风险调剂金制度。

第三十三条调剂金的建立。调剂金来源于各区市县征收的城镇职工医疗保险费(不含各级财政补助)，以各区市县上年度征收的城镇职工基本医疗保险费为筹资基数，筹资比例为8%，资金规模原则上控制在相当于全市3个月的平均支付水平。

第三十四条调剂金的使用。调剂金在各区市县统筹基金不足支付、出现缺口时调剂使用，并坚持风险共济与地方责任相结合的原则。统筹基金缺口先由当地历年基金结余和调剂金弥补，历年基金结余和调剂金不足时，最后由当地政府补助。

第三十五条调剂金的经办与管理。市社保经办机构负责调剂金的上缴、下拨工作，定期公布调剂金收支情况。调剂金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用。

第八章定点管理

第三十六条市人力资源社会保障部门对城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店按《城镇职工医疗保险定点医疗机构管理办法》和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的规定，实行全市统一定点管理，并审查认定定点资格。

市社保经办机构确定定点医疗机构和定点零售药店按年度统一签订医疗服务协议，确定双方的权利和义务。年末，组织各区市县社保经办机构统一对服务协议履行情况进行考核。

各区市县社保经办机构严格按医疗服务协议做好本行政区域内定点医疗机构和定点零售药店的日常管理服务工作。

第三十七条定点医疗机构和定点零售药店须配备专职或兼职管理人员，与社保经办机构共同做好医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向社保经办机构提供参保人员医疗、购药费用等有关信息。

社保经办机构检查和审核参保人员医疗、购药费用，定点医疗机构和定点零售药店须积极配合。

第三十八条参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时，必须出示医疗保险就医证、卡。定点医疗机构、定点零售药店应当核验医疗保险证、卡，做到人、证、卡相符。

第三十九条建立定点医疗机构、定点零售药店准入和退出机制、信用等级评定制度和服务协议履行情况考核制度。

第四十条社保经办机构要加强队伍建设，提高人员素质，合理设置岗位，明确职责，制定切实可行的审核操作规程，加强基金支出管理工作，建立费用支付动态分析制度，确保基金的安全平稳运行。

第九章费用结算

第四十一条基本医疗保险统筹基金由社保经办机构根据实际情况可按普通病种定额结算、特殊疾病单病种结算、预留医疗服务质量保证金、预付统筹基金等结算支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算。定额结算标准由市人力资源社会保障部门根据医疗费用增长变化和基金结余情况适时调整。

第四十二条参保人员门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，凭医保卡在定点医疗机构或定点零售药店记账或刷卡，由定点医疗机构或定点零售药店与社保经办机构结算。

参保人员可以在定点医疗机构购药，也可以持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店购药。

第四十三条参保人员原则上在本市定点医疗机构就医，确需转往市外住院治疗的，由当地县级以上医疗机构提出转院意见，主管院长审签，经社保经办机构批准后予以转院。在非定点医疗机构就医或未经批准转院发生的医疗费用统筹基金不予支付。

(一)参保人员在定点医院住院期间发生的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与社保经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，应向定点医疗机构预付一定数额的医疗费用，用于支付应由个人承担的部分。具体数额由定点医疗机构根据病情确定;

(二)经审批在异地住院的参保人员，住院费用先由个人与医院全部结清，出院后持相关资料到社保经办机构报销;

(三)参保人员因公出差、学习、探亲期间患病，因急诊住院发生的医疗费用，可凭医院出具的出院证明等相关资料到社保经办机构审核后报销。

第十章基金监管

第四十四条基本医疗保险实行统一的医疗保险预决算、财务会计和内部审计制度。基金纳入财政专户，实行"收支两条线"管理，专款专用，不得挤占挪用。

第四十五条人力资源社会保障部门、财政部门对城镇职工基本医疗保险基金实行监督管理;审计部门定期对基金收支情况和管理情况进行审计。

成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，加强社会监督。

第四十六条社保经办机构用于医疗保险业务经办工作的日常工作经费由同级财政纳入预算，不得在基本医疗保险基金中列支。

第四十七条参保单位违反财务、会计、统计等有关法律规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使医疗保险基数无法确定的;不按规定及时、足额缴纳医疗保险费的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。

第四十八条参保人员或其他人员有下列行为之一的，由社保经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，并由相关部门按照有关规定进行处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

(一)将本人的医疗保险证、卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病、挂床住院就医的;

(二)伪造或冒用他人医疗保险证、卡住院或办理门诊特殊疾病、挂床住院就医的;

(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的;

(四)其他骗取基本医疗保险基金的行为。

第四十九条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由社保经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，并由人力资源社会保障部门依照《社会保险法》有关规定予以处罚;对直接责任人和相关责任人，由相关部门按照有关规定进行处理;情节严重的，由人力资源社会保障部门取消其定点医疗机构资格;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

(一)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的;

(二)未按规定查验身份证明和医疗保险证、卡导致他人冒名住院的;

(三)经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不相符，或过度用药、诊疗的;

(四)采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的;

(五)违反服务协议规定费用控制指标之一的;

(六)其他违反基本医疗保险政策规定，造成基金损失的。

第五十条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由社保经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，并由人力资源社会保障部门依照《社会保险法》有关规定予以处罚;对直接责任人和相关责任人，由相关部门按照有关规定进行处理;情节严重的，由人力资源社会保障部门取消其定点零售药店资格;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

(一)不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品，擅自更改外配处方的;

(二)违反药品价格政策，弄虚作假，造成基本医疗保险基金损失的;

(三)为参保人员套取个人账户现金的;

(四)用参保人员的个人账户基金支付使用范围外的其他费用的;

(五)其他违反基本医疗保险政策规定的行为。

第五十一条社保经办机构及其工作人员违反基本医疗保险基金管理规定，给基本医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十一章附则

第五十二条广安市城镇职工基本医疗保险市级统筹参保缴费办法、个人账户管理办法、基金筹集办法、定点医疗机构和定点零售药店管理办法、就医管理和医疗费用结算办法、调剂金使用办法等配套政策，由人资源社会保障部门会同有关部门另行制定。

第五十三条补充医疗保险、大病互助医疗保险、公务员医疗补助全市暂不统一政策，待条件成熟时再实行。

第五十四条市人力资源社会保障部门会同财政部门根据经济社会发展及医疗保险基金的收支情况，对医疗保险费的征缴比例、个人医疗账户划入比例、医疗保险待遇标准等适时提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第五十五条应参保单位职工中的老红军、离休人员，不纳入基本医疗保险范围，仍按原渠道解决。在其落实医疗费资金来源后，可由社会保险经办机构单独列账管理。

第五十六条人力资源社会保障、财政、卫生、民政、审计、监察、物价等部门要各司其职，齐抓共管，共同做好本办法的实施工作。