深圳城镇职工医疗保险

基本简介

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。深圳城镇职工医疗保险属于深圳城镇保险中的一种，其他还包括养老保险、工伤保险、生育保险、失业保险和住房公积金。

责任范围

社会医疗保险的覆盖范围：

（一）在本市行政区域内的所有机关事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构等（称为用人单位）及其职工，均应按规定参加社会医疗保险。

（二）基本医疗保险分为综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。

1、下列人员参加综合医疗保险：

（1）具有本市户籍的在职人员；

（2）退休前具有本市户籍，由市社保机构按月支付养老保险待遇的退休人员；

（3）退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付待遇的退休人员；

（4）市政府规定的其他在职人员。

2、下列人员参加住院医疗保险：

（1）非本市户籍的深圳在职人员；

（2）由市社保机构按月支付养老待遇的非本市户籍退休人员；

（3）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员。

经用人单位申请，非本市户籍在职人员也可以参加综合医疗保险。

（三）参加综合医疗保险或住院医疗保险的人员均同时参加地方补充医疗保险。

（四）具有深圳户籍的在职人员应同时参加生育医疗保险。

保险待遇

社会医疗保险待遇：

（一）综合医疗保险待遇

1、个人帐户支付范围

（1）门诊基本医疗费用；

（2）门诊使用地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目费用；

（3）个人帐户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。

2、基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）支付范围

（1）住院基本医疗费用由统筹基金支付90%（退休人员95%）；

（2）个人帐户基金用完后，在其医疗保险年度内超过市上年度城镇职工年平均工资的10%以上的门诊基本医疗费用由统筹基金报销70%；

（3）经批准的门诊大型医疗设备检查治疗费用由统筹基金支付80%；

（4）慢性肾功能衰竭病人在门诊做透析，器官移植后在门诊用抗排斥药，恶性肿瘤病人在门诊化疗、放疗或介入治疗的基本医疗费用，由统筹基金支付90%（住院医疗保险参保人也享受此项待遇）；

（5）使用特殊医用材料或使用单价在1000元以上的一次性医用材料，由统筹基金按国产普及型报销90%，无国产普及型的，最高报销50%。

（二）住院医疗保险待遇

1、住院医疗保险参保人门诊医疗费用自理；

2、住院医疗保险参保人的住院基本医疗费用，其统筹基金支付的范围与上述综合医疗保险参保人待遇相同。

（三）地方补充医疗保险待遇

1、支付超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额的基本医疗费用；

2、在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用；

以上费用由地方补充医疗保险基金支付85%，个人自付15%。

（四）生育医疗保险待遇

（1）围产期检查；

（2）分娩住院；

（3）产后访视；

（4）计划生育手术。

以上基本医疗费用由生育医疗保险基金支付。

不享受医疗保险待遇的情形：

（一）自行到国内其他城市，或港、澳、台地区，或国外诊治的；

（二）自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；

（三）自购药品的。但个人帐户累积额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内非处方药品的除外；

（四）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；

（五）因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴或本人违法行为造成伤害的；

（六）因他人侵害行为造成伤害的；

（七）国家、省、市规定的其他行为。

违规处罚

违反医疗保险规定的相关法律责任：

（一）用人单位方面

1、用人单位不按规定缴交医疗保险费的，按其未缴交或少缴交医疗保险费的金额处以10%的罚款。未缴交期间职工发生的医疗费用由用人单位参照规定支付；

2、用人单位违规为非本单位职工的其他人员办理参保手续，该参保人员医保关系无效，并对参保单位处以5000元以上10000元以下的罚款；对已发生的医疗保险基金支付的费用，向参保单位追回；当事人构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；

3、用人单位不办理医疗保险登记、瞒报参保人数的，责令其限期改正；逾期不改正的，视情节轻重，对参保单位主要负责人处以2000元以上5000元以下罚款；

4、妨碍、阻挠市社保机构工作人员依法执行公务的，由公安机关依法处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（二）参保人方面

参保人将本人《深圳市劳动保障卡》或《深圳市职工社会保险证》转借他人就诊的，或对病历、处方、费用单据等弄虚作假而多报或者冒领的，市社保机构依法追回医保基金已支付的费用，并对直接责任人处以医保基金支付额1倍的罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（三）定点医疗机构和定点零售药店方面

1、定点医疗机构有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由市社保机构处以5000元以上20000元以下的罚款；情节严重的，暂停或者取消其定点医疗机构资格：

（1）将非参保人的医疗费用由医疗保险基金支付的；

（2）将应当由个人自付的医疗费用计入医疗保险基金支付范围的；

（3）挪用他人个人帐户的；

（4）将不符合住院标准的参保人进行住院治疗，或任意延长参保人住院时间，采用挂名住院、做假病历、分段记帐或未经参保人同意将其收入超标准病房的；

（5）采取其他手段增加医疗保险基金支付的。

2、定点零售药店违反以下规定时，由市社保机构处以1000元以上10000元以下罚款；情节严重的，暂停或取消定点零售药店资格：

（1）出售非处方药时，购买者的医疗保险个人帐户累积额应该已达到2个月市上年度城镇职工月平均工资，并只能购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品；

（2）出售处方药应当按定点医疗机构的处方配药；

（3）按医疗保险规定记帐。

3、定点医疗机构、定点零售药店违反药品管理规定的，由市药品监督管理部门按有关规定处罚。

（四）社保机构工作人员方面

社保机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或有关部门给予行政处分；造成医疗保险基金损失的，应当承担赔偿责任；构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。

用药管理

社会医疗保险用药管理办法

（一）社会医疗保险药品目录中的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并必须具备下列条件之一：

1、现行《中华人民共和国药典》收载的药品；

2、符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；

3、国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

（二）以下药品不纳入本市社会医疗保险药品目录：

1、主要起营养滋补作用的药品；

2、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；

3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；

4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

5、血液制品、蛋白类制剂（特殊适应症与急救、抢救除外）。

（三）定点医疗机构为参保人用药应遵守以下规定：

1、选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药；

2、不滥用辅助药；

3、严格掌握用药，门诊急性病一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量，如因病情需要可以适当延长；

4、住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属治疗本人疾病所需的药物，一般不超过7日量。

（四）用药管理的其他规定：

1、治疗中使用社会医疗保险药品目录以外的药品，其费用社会医疗保险基金不予支付；

2、住院治疗时需要使用目录外药品，要征得参保人或其家属同意签名，未征得参保人或其家属同意的，所发生的药费从定点医疗机构的偿付款中扣回，并返还参保人；

3、定点医疗机构和定点零售药店要严格执行国家、省、市药品价格管理的有关规定；

4、定点医疗机构需自配制剂的，应报市社保机构审核，经核准后才能列入社会医疗保险记帐范围。