凉山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法

文件发布

凉山州人民政府办公室关于印发《凉山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法(试行)》的通知

凉府办发〔2011〕65号

各县市人民政府，州级各部门:

《凉山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法(试行)》已经州政府同意，现予印发，请认真遵照执行。

凉山州人民政府办公室

二〇一一年十二月八日

文件全文

凉山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法(试行)

为了提高全州城镇职工基本医疗保险统筹层次，促进医疗保险制度的公平合理，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)和《凉山州医药卫生体制改革近期工作方案(2009-2011年)》(凉府办函〔2009〕284号)精神，结合实际，特制定本办法。

第一章 总 则

第一条 坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，城镇职工基本医疗保险水平应当与全州经济社会发展水平相适应。

第二条 全州统一城镇职工基本医疗保险政策，实行分级管理。基金以州、县市分别筹集、核算、使用和管理，建立州级统筹风险调剂金制度，调剂金的使用和管理办法由州人力资源和社会保障局会同州财政局制定。

第三条 凉山州行政区域内的所有单位及其职工依法按规定参加城镇职工基本医疗保险，医疗保险费由用人单位和职工共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条 建立以基本医疗保险为主，实行补充医疗保险、医疗补助为辅的多层次保障体系。进一步提高城镇职工医疗待遇，其补充医疗保险、医疗补助实行统一政策，分级管理，具体办法由州人力资源和社会保障局会同州财政局制定。

第五条 各级人力资源和社会保障局是本行政区域城镇职工医疗保险的行政主管部门，凉山州医疗保险管理局负责全州城镇职工医疗保险经办工作的业务指导和管理。各县市医保经办机构负责本辖区医疗保险的业务经办工作。

第二章 参保范围与经办管理

第六条 凉山州行政区域内的城镇所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、非公企业等单位及其职工，中央、省属及州外派驻州内单位及其职工、州内派驻州外常设机构及其职工，以及上述单位与劳动者订立劳动合同的都应当参加城镇职工基本医疗保险。无雇主的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称灵活就业人员)可以参加城镇职工基本医疗保险。

第七条 本行政区域内的州属及中央、省属单位及其职工在州本级参加基本医疗保险;县市级单位及其职工在本县市参加基本医疗保险;我州各级派驻州外常设机构及其职工可按隶属关系参加基本医疗保险;灵活就业人员按户籍所在县市参加城镇职工基本医疗保险，原已在州本级参保的可根据本人意愿转入县市或保留在州本级。

第三章 基金征收与缴费标准

第八条 医疗保险费按规定向参保单位按季征收;灵活就业人员按属地管理原则，由各级医保经办机构每年在4月1日至30日内按规定办理。

第九条 参保单位按上年度职工工资总额的6.5%、个人按本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费，个人缴纳部分由单位代扣代缴。参保单位个人的平均工资低于全州职工平均工资80%的以80%为基数缴纳，高于全州职工平均工资80%但低于全州职工平均工资3倍的以实际工资为基数缴纳，高于3倍的以3倍为基数缴纳。

单位职工按照国家法定统计口径规定的工资收入标准作为缴纳基本医疗保险费的计算基数。

灵活就业人员以上年度全州职工平均工资的80%为基数，统帐结合(有个人帐户)按8.5%缴纳、单建统筹(无个人帐户)按6.5%缴纳。

参保单位退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。现全州参保单位的退休人员所占比重较大，参保单位仍按上年度退休人员的退休金总额的4%缴纳。

第十条 国有改制企业等单位实行一次性剥离退休人员，按《凉山州人民政府办公室关于国有改制企业等单位实行一次性剥离退休人员医疗保险有关问题请示的批复》凉府办函〔2008〕285号规定的标准一次性向医保经办机构缴纳10年的医疗保险费。

第十一条 灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险应当连续参保缴费，经批准退休或达到法定退休年龄时最低连续缴费年限男性30年、女性25年。经各级政府或企业行政主管部门批准国有改制破产企业给予一次性经济补偿失去正式职工身份的人员，到退休或达到法定退休年龄时最低连续缴费年限男性20年，女性15年。

第十二条 用人单位及其职工和灵活就业人员缴纳的医疗保险费，除按规定划入个人帐户外全部进入统筹基金，所缴医疗保险费不予退还。

第十三条 单位及其职工应连续参保缴费，医疗保险待遇方能连续享受;中断缴费，则停止享受待遇;单位中断缴费的应按有关规定及时补缴。

第十四条 本人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

第十五条 单位新参保人员从参保后次月享受医疗保险待遇，灵活就业人员新参保或参保中断后又续保的从参(续)保之日起满6个月后享受医疗保险待遇。

第四章 医疗保险待遇

第十六条 一个自然年度统筹基金最高支付限额为上年度全州职工平均工资的6倍。

第十七条 个人帐户金

(一)用人单位及其职工(含灵活就业人员)所缴纳的基本医疗保险费一部分进入统筹基金，一部分划入个人帐户，单建统筹无门诊医疗待遇，只享受住院医疗待遇。个人帐户金按以下比例划入:在职人员30岁及以下按2.8%划入(含个人缴纳的2%)，31岁至50岁按3.0%划入(含个人缴纳的2%)，51岁至退休按3.2%划入(含个人缴纳的2%)，退休人员按3.5%划入。

(二)个人帐户金用于参保人员门诊就医购药和住院的自付部分以及符合相关规定的支付，其本金和利息归个人所有，可以结转和依法继承，但不得提取现金或挪作它用。

第十八条 "重症慢性疾病"门诊

(一)"重症慢性疾病"病种。

一类病种:糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、甲亢病、脑血管意外后遗症、精神病、肝硬化、慢性病毒性肝炎(乙、丙、丁型)、帕金森氏病、心脏病、慢性阻塞性肺病(中度以上)、类风湿性关节炎。

二类病种:肿瘤病人的补充放化疗、白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后(肝、肾、骨、骨髓、心脏瓣膜)免疫抑制药物治疗、艾滋病、再生障碍性贫血。

(二)"重症慢性疾病"门诊医疗待遇:在个人帐户金用完后，当年继续治疗该病种所发生符合基本医保政策范围的门诊医疗费用，由统筹基金支付50%，用人单位负担35%。一个自然年度内统筹基金最高支付限额:一类病种1000元，二类病种8000元。同时患有两种及以上一类"重症慢性疾病"的，最高支付限额不超过2000元;同时患有一类、二类"重症慢性疾病"的，最高支付限额不超过10000元;同时患有两种及以上二类"重症慢性疾病"的，最高支付限额不超过16000元。

第十九条 "危、重、急"症门诊待遇

参保人员因"危、重、急"症在医疗机构门诊抢救，抢救治疗病情稳定后转入定点医院住院的，抢救费用一并纳入住院按规定审核报销;抢救治疗无效死亡的，符合政策范围内的医疗费用全额审核报销。

第二十条 住院医疗待遇

(一)起付线标准。

参保人员在定点医院发生的符合政策范围内的住院费用，实行单次结算。住院费用统筹基金支付的起付标准为:三级医院550元;二级医院400元;一级医院和未达级医院350元;乡镇卫生院及社区卫生服务中心250元。退休人员及精神病、二类"重症慢性疾病"患者，住院起付线在上述标准上依次再降低50元。一个自然年度内多次住院的，从第二次住院起每次按医院等级逐次降低50元，但起付标准在职人员不得低于200元，退休人员不得低于100元。精神病及二类"重症慢性疾病"患者一个自然年度内只负担一次起付线。

因公出差、学习考察、探亲旅游和经批准转州外(异地居住人员因病情需要转上级医院)住院治疗的不分医院级别及住院次数，每次起付线标准均按800元执行。转入上级医院治疗的,应在医保经办机构签字备案后15日内入院。

(二)报销比例。

起付标准以上至最高支付限额以下的符合政策范围内的住院医疗费用报销比例:在职人员三级医院84%(个人自付16%)，二级医院88%(个人自付12%)，一级医院和未达级别医院90%(个人自付10%)，社区卫生服务中心及乡镇卫生院92%(个人自付8%);退休人员、精神病及二类"重症慢性疾病"患者按医院级别依次提高3%。

住院床位费报销标准:二级(含二级)以上定点医院为每床每日20元，二级以下定点医院为每床每日15元。

(三)符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)、《凉山州城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行规定》(凉劳发〔2001〕6号)、《凉山州基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目管理暂行办法》(凉劳社发〔2006〕17号)、《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(川卫办发〔2010〕560号)、《关于新增部分诊疗项目纳入城镇基本医疗保险与支付范围的通知》(凉人社发〔2011〕3号)、《凉山州医疗服务价格》(凉价费〔2006〕31号)等文件执行。

(四)部分器官移植(肝、肾、骨、骨髓、心脏瓣膜)术后免疫抑制药物门诊治疗，超过二类"重症慢性疾病"门诊费用最高支付限额的，再按三级医院住院标准纳入统筹基金支付范围。

(五)住院期间使用《药品目录》中的乙类药品，个人先自付10%，使用进口药品，个人先自付50%，使用复合药按凉医保函〔2011〕31号文执行;实施支付部分费用的诊疗项目、输血等，个人先自付20%,剩余部分按定点医院级别审核报销。体内置入的特殊材料，原则上只能使用国产产品。按规定具备审批手续符合报销的特殊材料按以下比例支付:5000元以内的个人先自付20%、5001-10000元的个人先自付25%、10001-50000元的个人先自付30%、50001-100000元的个人先自付40%、100001元以上的个人先自付50%。使用进口产品时，个人自付比例提高10%，剩余部分按定点医院级别审核报销。

第二十一条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

(一)《社会保险法》明确规定的;

(二)基本医疗保险药品目录以外的;

(三)基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施项目范围规定的;

(四)在非定点医疗机构发生的医疗费用("危、重、急"症除外)。

第二十二条 因外伤发生的住院费用，由定点医院和医保经办机构严格审查把关，并完善相关手续，符合政策规定的方能纳入审核支付;在异地发生的外伤性住院费用参照办理。

第五章 医疗服务与费用结算

第二十三条 根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医、购药的原则，按属地管理确定定点医疗机构、定点零售药店。医保经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议。各级医保经办机构按照各自的职责对定点医疗机构、定点零售药店加强监管，规范医疗服务行为。具体办法由州人力资源和社会保障局另行制定。

第二十四条 因医院技术、设备等条件有限不能诊治的病员，应遵循逐级转院原则，经定点医院提出转院意见经参保地医保经办机构审批后方可转入上一级定点医院治疗。

第二十五条 为方便异地长期居住的参保人员就医购药，可在长期居住地选择三家当地医保定点医院和三家定点零售药店，发生医疗费用后出具相关资料由参保单位向医保经办机构申报(灵活就业人员由个人申报)，经医保经办机构按规定审核，应支付的医疗费用直接转入参保单位，灵活就业人员直接转入本人银行帐户。

第二十六条 全州统一使用"金保工程"的医疗保险网络系统，在网络覆盖范围内的定点医疗机构、定点零售药店实行医疗保险费用联网即时结算，参保人员医疗费用中应当由医保支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店直接结算，属于个人承担的部分，由定点医疗机构、定点零售药店与个人结算。"重症慢性疾病"门诊就医即时结算另行规定。

第二十七条 医保经办机构与定点医院实行按月结算，在结算前对参保职工发生的医疗费用按规定进行抽审，对符合政策范围的医疗费用，支付应付费用的90%，其余10%作为保证金待年度考核后，根据考核情况予以拨付;对定点诊所、定点零售药店实行按月结算，进行定期与不定期检查，对符合政策范围的医疗费用，支付应付费用的95%，其余5%作为保证金待年度考核后，根据考核情况予以拨付。

第六章 基金监管与法律责任

第二十八条 基本医疗保险基金和统筹调剂金纳入财政专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占和挪用。医保经办机构的经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

第二十九条 用人单位应当自行申报，足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。不按时足额缴纳基本医疗保险费的按照《社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处理。

第三十条 人力资源和社会保障部门、财政部门、审计部门按照各自职责，对医保基金的收支、管理和结余情况实施监督;医保经办机构要建立健全基本医疗保险基金和调剂金的预决算制度、财务会计制度和内部控制制度。

第三十一条 基本医疗保险基金和统筹调剂金的银行计息办法:当年筹集的部分，按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按三个月整存整取定期存款利率计息;存入财政专户的沉淀资金，按三年零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平，利息按季并入医疗保险基金专户。

第三十二条 用人单位不办理城镇职工基本医疗保险的按照《社会保险法》有关规定进行处理。

第三十三条 对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金以及医疗待遇的，由医保经办机构按照《社会保险法》和《服务协议》有关规定进行处理。

第三十四条 涉及医疗保险的其他违法行为按照《社会保险法》有关规定进行处理。

第七章 附 则

第三十五条 本办法在实施过程中，可根据社会经济发展水平和城镇职工基本医疗保险基金的实际运行情况，按照国家、省的有关规定进一步完善政策措施，不断提高参保人员的医疗保险待遇，具体调整意见由州人力资源和社会保障局、州财政局提出方案报政府批准后实施。

第三十六条 各县市在实施州级统筹的同时，要注意做好原制度向新制度过渡的衔接工作，确保本办法在全州范围内按时统一实施。

第三十七条 原政策与本办法不相符的，以本办法为准。国家、省有新政策时按新政策执行。

第三十八条 本办法由州医疗保险管理局负责解释。

第三十九条 本办法从发文之日起执行。[1]