上海城镇职工医疗保险

​基本简介

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。上海城镇职工医疗保险属于上海城镇保险中的一种，其他还包括养老保险、工伤保险、生育保险、失业保险和住房公积金。

责任范围

（一）《医疗保险办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。

（二）《医疗保险办法》所称的职工包括：

1、在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员；

2、受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。

3、用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。

保险待遇

职工享受基本医疗保险待遇的条件：

用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。

应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。

用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市人力资源社会保障局另行规定。

职工到达法定退休年龄、办理退休手续后，可领取养老金的当月，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入其个人医疗帐户的部分，按照其在职最后一个月的计入标准计入；其医疗费用的支付，按照退休人员的基本医疗保险规定执行。

发展历程

上海市在医保改革以前实行的是新中国成立时建立的医疗保险制度即20世纪50年代初期建立起来的面向机关事业单位的公费医疗制度和面向国有企业和城镇大集体企业职工的劳保医疗制度。随着全国医疗保险制度改革的全面铺开，上海市也开始了医疗保险制度改革的探索。

1993-1994年，上海市先后实施了以“控制药品费用、控制大型设备配置”和“总量控制、结构调整”等位主要内容的卫生政策，为医疗保险改革方案出台创造了比较好的外部环境。从1996年5月开始，上海市从城镇企业职工住院医疗保险入手进行医改。

1996-2000年，上海市按照“积极、谨慎、稳妥、”和“总体设计、分步实施、逐步推进、不断完善”的医保改革原则陆续推出三步改革，直至城镇职工基本医疗保险制度的出台。

第一步对城镇职工和退休人员大病住院实行医疗费社会统筹。这一步改革，尽管职工和退休人员承担了少量费用，却使大病住院有了保障。第二步对部分重症项目和家庭病床实行医疗费社会统筹。这一步改革，缓解了住院紧张的矛盾，也减轻了重症病人门急诊的高额负担。第三步对企业退休人员门急症费用的50%实行社会统筹。这一步改革，使广大企业退休人员中常见病、慢性病患者得到了福音。这为上海城镇职工医疗保险制度的建立奠定了坚实的基础。

2000年9月经市人大常委会审议通过了《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》的决议，随后《上海市城镇职工基本医疗保险办法》12月1日正式施行，《上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》等实施文件陆续出台。此次医保改革是上海医疗保险制度的第四步改革，延续了将近50年的传统医疗制度已不复存在，适应社会主义市场经济发展需要的医疗保险制度开始运作。

费用缴纳

（一）用人单位应当在每月规定的期限内，到区、县社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费和地方附加医疗保险费（以下简称医疗保险费），缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。（二）从按规定缴纳了医疗保险费的次月起，职工在领取医疗保险凭证后，可享受由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）支付医疗费等《医疗保险办法》规定的医疗保险待遇（以下统称医疗保险待遇），以及使用个人医疗帐户资金。（三）应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工，未缴费或者未足额缴费的，自次月起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月，职工恢复医疗保险待遇，停止待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。

年限计算

医疗保险缴费年限的计算：《医疗保险办法》所称的医疗保险缴费年限，包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限，计算办法如下：（一）实际缴费年限为自《医疗保险办法》实施后职工实际缴纳医疗保险费的年限。（二）视作缴费年限为1992年年底以前的连续工龄以及1993年1月到《医疗保险办法》实施前个人缴纳基本养老保险费的年限。