固始县城乡医疗救助与新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险同步结算实施方案

基本信息

固始县人民政府办公室

关于印发固始县城乡医疗救助与新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险同步结算实施方案(试行)的

通 知

各乡、镇人民政府，县直有关单位:

《固始县城乡医疗救助与新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险同步结算实施方案(试行)》已经县政府同意，现印发给你们请认真遵照执行。

固始县人民政府办公室

二OO九年七月二十八日

详细内容

固始县城乡医疗救助与新型农村合作医疗和城镇

居民基本医疗保险同步结算实施方案(试行)

为健全医疗救助机制，增强医疗救助效能、提高医疗救助工作水平，有效缓解困难群众就医难问题，根据《河南省民政厅、财政厅、卫生厅、人力资源和社会保障厅关于认真做好2009年度城乡医疗救助与新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险同步结算试点工作的通知》精神，结合我县实际，特制定城乡医疗救助实施方案。

一、指导思想与基本原则

(一)指导思想:以邓小平理论和"三个代表"重要思想为指导，以提高城乡贫困群众的健康水平为目标，通过建立城乡医疗救助与新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险同步结算机制，减少救助结算环节，提高救助效率，切实帮助贫困群众解决就医方面的困难和问题，推进我县经济社会和谐发展。

(二)基本原则

1、坚持实事求是、循序渐进的原则;

2、坚持点量控制、分类施救的原则;

3、坚持救助水平与经济社会发展水平和财政支持能力相适应的原则;

4、坚持规范程序，公开、公平、公正的原则;

二、资金筹措及管理

城乡医疗救助基金的筹措由上级拨付和地方匹配。坚持以收定支、收支平衡、略有结余、流动使用、逐步提高的原则，专款专用、专帐管理、定期检查和审计，保证救助基金安全运行。

三、医疗救助定点医疗机构的确定

为了方便救助对象就医，我县所有新农合定点医院均为医疗救助定点医院。即各乡镇卫生院和人民医院、中医院、公疗医院、妇幼保健院、红星医院、疾控中心、安定精神病医院、县精神病医院、豫安医院、博爱医院、友好医院等43家医院。

县民政局要与定点医院签订服务范围、服务内容、费用审核与控制等方面的协议，明确双方责任、权利和义务，建立医疗救助定点机构垫付救助对象住院医疗救助资金，定期与县民政局结算的医疗救助机制，实现城乡医疗救助与新型农村合作医疗和城市居民基本医疗保险同步结算，从根本上减轻城乡困难群众就医压力。

四、救助范围、标准及结算程序

(一)救助范围

1、参加当地城镇居民基本医疗保险的城市居民最低生活保障对象。

2、参加当地新型农村合作医疗的农村低保、五保户。

对于因打架斗殴、吸食毒品、酗酒、赌博、自残等引发伤害和由第三方承担赔偿责任的治疗费用不予医疗救助。

对于因重大疫情、灾情及突发事件发生的城乡医疗救助费用，由同级人民政府解决。

(二)救助标准

1、资助参保参合。参照当年参保参合标准，本着个人负担一半，政府资助一半的原则，资助农村低保和城市低保分别缴纳新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。五保对象的参保资金由政府全额资助。

2、城市医疗救助对象患病在定点医院住院治疗，对个人承担的医疗费用(不含医保起付标准、医保基金报销部分、自费药品和其它部分)按40%比例予以救助，年救助封顶线为3000元。

3、农村医疗救助对象患病在定点医院住院治疗，对个人承担的医疗费用(不含新农合起付标准、新农合报销部分、自费药品和其它部分)按40%比例予以救助，年救助封项线为3000元。

4、对持有《五保供养证》的农村五保户，患病住院治疗的，经新农合报销后，属报销范围内的医疗费用按80%的比例予以救助，年封顶线为4000元。

根据城乡医疗救助工作开展情况以及城乡医疗救助基金收支结余情况，适时对上述救助标准进行适当调整。

(三)结算程序

1、城乡医疗救助对象到定点医院诊断治疗时须提供县民政局发放的《城乡医疗救助证》及身份证。救助对象经住院治疗需出院的应到定点医院结算中心办理出院手续，定点医院结算中心根据救助对象住院治疗费用，按照城乡医疗救助比例进行同步结算。

2、定点医院定期将救助对象住院治疗费用同步结算报表分别上报县城乡医疗救助监管结算中心、医保中心、合管办进行审核，审核无误后，将定点医院垫付的补助、救助资金从城乡医疗救助基金帐户上划拨到定点医院帐户。同步结算工作开始实施时，由财政向定点医院预拨风险金。

3、对于医疗救助对象转院治疗的，由定点医院提出转院意见，并出具转诊证明，方可转院治疗。转院异地发生的医疗费用由个人全额垫付。患者出院后持医院出具的相关证明及单据到当地合作医疗站或城镇居民基本医保相关单位进行结算，结算后持结算单、转诊证明、住院疾病诊断书、住院证明及相关证件，到固始县城乡医疗救助监管结算中心申请救助。未经定点医院同意转院的，转到异地医院治疗的一切费用自负。

五、工作要求

(一)提高认识，加强领导。建立城乡医疗救助同步结算机制，是切实保障困难群众基本医疗健全和完善社会救助体系的一项重要举措。各乡镇及各有关部门要站在构建和谐社会的高度，充分认识做好城乡医疗救助与新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险同步结算的重要性和紧迫性，加强领导，周密安排，切实将医疗救助政策落到实处，维护城乡困难群众的基本医疗权益。

(二)明确职责，密切配合。各乡镇、各有关部门要建立工作协调机制，各司其职，各负其责，密切协作，形成平台共用、信息共享、服务一体、监管统一的运行机制，共同做好城乡医疗救助同步结算工作。县民政局要成立"城乡医疗救助监管结算中心"，明确专人、落实经费，全面负责城乡医疗救助与新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险同步结算的组织实施工作;财政局要搞好救助资金的筹集与核拨，并安排必要的工作经费;卫生局要配合民政部门在新农合医疗结算系统增加医疗救助管理模块，加强对定点医院的监督管理、审查评议，规范医疗服务行为;劳动保障局要协助民政局在城镇居民基本医疗保险结算系统增加医疗救助管理模块;监察局、审计局要加强对城乡医疗救助资金的审计监督;定点医院要做好救助资金的垫付和核销工作，规范医疗管理制度，保证服务质量，控制医疗费用;各乡镇要做好城乡医疗救助与新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险同步结算机制的宣传工作。

(三)严格程序，严明纪律。民政部门要加强监督、严格审核，建立健全救助资金审定报销的各项规章制度，切实杜绝违规操作;从事医疗救助的工作人员要严格办事程序，严明工作纪律，切实做到公开、公平、公正。对采取不正当手段非法套取医疗救助资金的，要查清原因，从重处理，构成犯罪的依法追究刑事责任。