株洲市城镇居民基本医疗保险办法

发布信息

株洲市人民政府关于印发株洲市城镇居民基本医疗保险办法的通知

株政发〔2011〕6号

各县市区人民政府，市政府各局委办、各直属机构，各有关单位:

《株洲市城镇居民基本医疗保险办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

株洲市人民政府

二○一一年四月十八日

株洲市城镇居民基本医疗保险办法

办法全文

第一章 总 则

第一条 为建立健全覆盖各类城镇居民的多层次社会医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法(试行)》(湘政发〔2007〕22号)和《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》(湘政办发〔2009〕57号)文件精神，结合株洲市城镇居民基本医疗保险试行情况，制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与经济发展水平相适应的原则;坚持以大病医疗统筹为主，重点保障住院医疗，兼顾门诊医疗的原则;坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;实行个人缴费和政府补贴相结合的原则。

第三条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级经办，属地管理。各县(市)区均按本办法执行。

第四条 城镇居民基本医疗保险的参保对象为株洲市辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的下列人员:

(一)大、中、小学阶段的在校学生(包括驻株高校、中等职业学校、技工学校、中小学校、特殊教育学校和幼儿园)、少年儿童(以下简称学生儿童);

(二)年满18周岁以上、60周岁以下，具有株洲市城镇户籍的非从业居民;户籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民及在株务工的人员(以下简称非从业居民);

(三)年满60周岁以上，具有株洲市城镇户籍的居民或户籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民(以下简称老年居民)。

第五条 凡符合株洲市城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，到户籍所在地或居住地街道(乡镇)、社区劳动保障服务机构办理参保登记手续。在校(园)学生儿童以学校(幼儿园)为单位统一参加城镇居民基本医疗保险。

第六条 建立有利于参保患者"首诊在社区、小病在社区、大病进医院、康复回社区"的就医格局，合理引导参保人员到基层医疗机构就诊，有效缓解"看病难、看病贵"。

第二章 组织机构与职责

第七条 市、县(市)劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是:

(一)负责城镇居民基本医疗保险的组织实施;

(二)制定城镇居民基本医疗保险的配套政策;

(三)审定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构资格;

(四)审核城镇居民基本医疗保险基金的预、决算，对城镇居民基本医疗保险基金的管理情况进行监督;

(五)对经办机构、医疗机构及学校执行城镇居民基本医疗保险政策的情况进行检查、监督。

第八条 市、县(市)医疗保险经办机构具体负责经办城镇居民基本医疗保险业务工作，其主要职责是:

(一)市医疗保险经办机构负责市区城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付;负责全市城镇居民基本医疗保险经办工作的监督、指导;

] (二)县(市)医疗保险经办机构负责本县(市)辖区内城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付;

(三)负责编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算;

(四)负责城镇居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议的签订和管理;

(五)负责制定城镇居民基本医疗保险业务管理办法。

第九条 区劳动和社会保障行政部门负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的宣传、组织、实施工作。

第十条 区医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险参保登记的审核、汇总、上报和本区医疗保险费的筹集和管理工作。

第十一条 街道(乡镇)、社区劳动保障服务机构负责宣传组织工作，并具体承办本辖区内城镇居民基本医疗保险的参保登记、资格审查、关系变更、信息录入、汇总上报和医疗保险费收缴等工作。

第十二条 财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政补助的筹措和拨付工作;负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算并审定基金预决算;负责医疗保险经办机构工作经费预算和安排工作。

第十三条 教育行政部门负责做好在校学生参加城镇居民基本医疗保险的组织和政策宣传工作;督促、考核学校学生参保、缴费工作。

第十四条 卫生部门负责规范定点医疗机构的医疗服务行为，加强社区卫生服务中心建设。

第十五条 民政部门负责城市无劳动能力、无生活来源、无法定赡(抚、扶)养义务人的人员(以下简称"三无"人员)、享受城乡最低生活保障人员(以下简称低保人员)参加城镇居民基本医疗保险的身份确认及补助工作，负责医疗救助对象的医疗救助工作。

第十六条 物价、审计、食品药品监督、残联等部门，按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。

第十七条 各类学校在每年秋季开学时，负责统一组织本校学生参加城镇居民基本医疗保险工作，代收医疗保险费，填制发放新参保学生医疗保险手册(卡)，及时将参保学生信息报送医疗保险经办机构。

第三章 基金筹集和管理

第十八条 城镇居民基本医疗保险基金的来源:

(一)居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)政府补贴的城镇居民基本医疗保险费;

(三)基金的利息收入;(四)其他收入。

第十九条 株洲市城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集:学生儿童每人每年230元;非从业居民和老年居民每人每年360元。

第二十条 政府补贴和个人缴纳标准:

(一)学生儿童每人每年补贴200元，个人缴纳30元;非从业居民每人每年补贴200元，个人缴纳160元;老年居民每人每年补贴280元，个人缴纳80元。

(二)低保人员、持《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1-2级的人员:学生儿童每人每年补贴215元，个人缴纳15元;非从业居民每人每年补贴300元，个人缴纳60元;老年居民每人每年补贴320元，个人缴纳40元。

(三)"三无人员"由政府全额补贴。

第二十一条 有条件的用人单位或组织可以对职工供养直系亲属或居(村)民参保缴费给予补助，补助资金享受国家的税收优惠政策。

第二十二条 提倡和鼓励社会各界捐助，支持和发展城镇居民基本医疗保险事业。

第二十三条 建立城镇居民基本医疗保险基金风险储备金制度。风险储备金按基金年收入的3%逐年提取，专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。风险储备金及其利息收入全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理。风险储备金提取总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取。

第二十四条 城镇居民基本医疗保险政府补贴资金除中央、省财政补贴的部分外，其余部分由市、县(市)区财政分级承担。市、区财政的承担比例为6:4。

第二十五条 财政部门根据医疗保险经办机构核定的实际参保人数，按不低于每人每年2元的标准，为社区和其他经办单位拨付代办工作经费，代办工作经费列入财政预算。

第二十六条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。每年的10月1日至12月31日为下一年度城镇居民基本医疗保险的参保、缴费期。因出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，保险关系自动中止，医疗保险费不退。

第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障资金财政专户统一管理，单独列帐、专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用。医疗保险经办机构所需人员和工作经费由财政预算统一安排，不得从基金中提取。

第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金出现超支时，劳动和社会保障行政部门及财政部门应及时向市或县(市)人民政府报告，由市、县(市)人民政府采取适当措施予以解决。

第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金执行国家统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第三十条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，定期向社会公布，接受社会监督。

第四章 基本医疗保险待遇

第三十一条 参保人员在规定的缴费期内按时足额缴纳医疗保险费的，从次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。由学校统一组织参保的首次参保人员从当年9月1日开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。

参保人员未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从下一年度1月1日开始停止享受基本医疗保险待遇。在2个月内补缴的，从补缴的次月1日起享受基本医疗保险待遇;超过2个月的，从补缴之日起90天后享受基本医疗保险待遇;超过6个月的，从补缴的下一年度1月1日享受基本医疗保险待遇。

第三十二条 城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

第三十三条 参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)发生的符合规定的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金和个人共同负担。

第三十四条 城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围按国家和上级有关部门的规定执行。

第三十五条 实行以社区卫生服务中心为依托的门诊统筹制度，适当保障参保人员的门诊医疗;将患恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植等特殊病种门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，统一到社区卫生服务中心就医;具体管理办法由市劳动和社会保障部门另行制定。

第三十六条 城镇居民基本医疗保险基金住院起付标准和最高支付限额:

非从业居民和老年居民住院起付标准为:社区卫生服务中心100元;三类收费标准医院500元;二类收费标准医院700元;一类收费标准医院900元;学生儿童住院起付标准为:社区卫生服务中心100元;三类收费标准医院300元;二类收费标准医院400元;一类收费标准医院500元。

参保人员一个结算年度内医疗费用最高支付限额为:学生儿童150000元;非从业居民和老年居民100000元。

第三十七条 参保人员的住院医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金和个人按以下规定分别承担:

(一)住院起付标准以下部分，由个人自负。

(二)起付标准以上，最高支付限额以下部分，社区卫生服务中心基金支付90%;三类收费标准医院，基金支付85%;二类收费标准医院，基金支付80%;一类收费标准医院，基金支付75%。80岁以上的参保人员基金支付比例在相应标准上提高5%。

(三)参保人员未享受城镇职工生育保险补助且符合计划生育政策的生育住院分娩费用，纳入城镇居民基本医疗保险基金补助范围。住院分娩补助标准为:顺产补助500元、难产补助800元、剖宫产补助1000元。

(四)最高支付限额以上的部分，由个人自负。

第三十八条 建立学生儿童意外伤害保险制度，引入商业保险机制，对学生儿童因突发的、外来的、非本人意愿的无第三方责任的意外伤害、伤残或死亡给予适当补助。具体办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。

第三十九条 建立大额医疗费用补助制度，对患有重大疾病，医疗费用超过最高支付限额的特殊困难参保人员给予适当补助，具体补助办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。

第四十条 有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付:

(一)自杀、自残的(精神病除外);

(二)斗殴、酗酒、吸毒及犯罪或者治安违法行为所致伤病的;

(三)交通事故、医疗事故等所致伤病的;

(四)未经批准在非定点医疗机构就医的;

(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;

(六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的;

(七)其他按有关规定不予支付的情形。

第五章 基本医疗保险服务管理

第四十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，社区卫生服务中心全部纳入城镇居民医保首诊范围;参保人员应当到定点医疗机构就医。定点医疗机构资格由劳动和社会保障行政部门会同卫生行政部门确认。

第四十二条 城镇居民基本医疗保险实行首诊及转诊制度。参保人员在办理参保登记手续时，选择一家具备住院条件的定点医疗机构作为本人就医的首诊医疗机构。对选择社区卫生服务中心为首诊医院，且经社区卫生服务中心转至上一级医院住院的参保人员个人自负比例下降5%;参保人员患病时首先在本人选择的定点医疗机构就诊，因病情需要转诊的，首诊医疗机构应当及时为患者办理转诊登记手续。具体管理办法由劳动和社会保障行政部门另行制定。

未经首诊医疗机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。急诊、抢救直接住院治疗的除外。

第四十三条 参保人员到定点医疗机构办理住院手续时，应当交验本人的《株洲市城镇居民基本医疗保险手册》(卡)和居民身份证明(身份证或户口簿)，并预交个人自负费用。办理出院手续时，应由个人自负的医疗费用由个人与医疗机构直接结算;应由城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与医疗机构直接结算。

第四十四条 定点医疗机构应为住院的参保人员提供住院医疗费用每日清单，严格控制自费药品、医用耗材、诊疗项目的使用比例，必须使用时应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意。未经参保人员或家属认可的，参保人员或家属有权拒付发生的医疗费用。

第四十五条 定点医疗机构应当认真执行有关政策规定，规范医疗服务行为;在保证基本医疗的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

第四十六条 参保人员因转诊以及探亲、休假等原因在异地医疗机构住院的医疗费用，先由个人自负20%，再按本办法第三十六条、三十七条结算，具体管理办法，由劳动和社会保障行政部门另行制定。

第六章 法律责任

第四十七条 劳动和社会保障行政部门会同有关部门对违反城镇居民基本医疗保险政策的行为依法进行处罚，处罚所得和追回的医疗费用全部进入城镇居民医疗保险基金。

第四十八条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;情节严重，未构成犯罪的，由公安部门按照《治安管理处罚法》处理;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第四十九条 医疗保险经办机构根据管理服务的需要，应与定点医疗机构签订服务协议，规范医疗服务行为。定点医疗机构应为参保人员提供合理、必要的医疗服务。定点医疗机构有下列行为之一的，由医疗保险经办机构向其追回已支付的医疗费用并给予不合理费用2-5倍扣付。属于定点医疗机构责任的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任:

(一)将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的;

(二)将应当由个人负担的医疗费用转由医疗保险统筹基金支付的;

(三)将不符合住院标准的病人安排住院治疗;伪造病历挂名住院、分解住院;故意延长病人住院时间;将不符合出院标准的参保人员安排出院;不遵守转院规定;不合理重复使用大型设备为参保人员检查的;

(四)将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付的;

(五)将不属于基本医疗保险基金支付的医疗费用转由医疗保险统筹基金支付的;

(六)采取不正当手段获取医疗保险基金的。

第五十条 劳动和社会保障行政部门以及医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成居民医疗保险基金损失的，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附 则

第五十一条 本办法筹资标准、待遇支付等规定，在实施过程中，根据本市社会经济发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况由劳动和社会保障部门会同财政部门协商后报市人民政府适时调整。

第五十二条 因重大疫情、灾情发生的城镇居民住院医疗费用，由政府或其他公益组织另外安排资金解决。

第五十三条 本办法自2011年7月1日起施行。原试行办法及过去相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。