健康保险

基本简介

社会保险机构根据法令或契约（合同）向参加者收取保险费，建立保险基金，对患病成员给付保险金，履行损失补偿义务的一种保险。亦称疾病保险或医疗保险。健康保险是以被保险人在保险期间内因疾病不能从事正常工作，或因疾病造成残疾或死亡时由保险人给付保险金的保险。健康保险的保险费率与被保险人的年龄、健康状况密切相关，保险公司往往要求被保险人体检，规定观察期或约定自负额，承保比较严格。因此，趁年轻、健康时购买最有利。健康保险包括医疗保险、失能保险和护理保险(long-termcare)。其中，最常见的医疗保险包括了疾病医疗保险和意外医疗保险。[6]

发展

目前市面上许多长期健康险均以附加险形式出现，其本质就是将返还型的寿险、养老险产品，和消费型的健康险产品"打包组合"。虽然健康险本身不带有返还功能，但是在综合保障计划的产品组合中，由于主险仍带有分红性质或返还功能，实际上实现了返还效果。同时，作为附加险的健康险可借用主险（通常指寿险）的费用，降低费率。

从行业发展特点来看，多种因素驱动着国内健康保险市场发展。城市化推动下，居民潜在的医疗保障需求，对我国商业健康保险发展具有重大意义。随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，满足人民群众日益增长的健康保障需求方面都发挥着越来越重要的作用。

而我国人口老龄化和环境污染带来的长期医疗护理和健康保健需求支撑着健康保险长期的发展。近年来，我国卫生总费用急剧增加，其中个人支出部分也连年增长，这些个人支出的医疗卫生费用都可以通过商业健康保险形式来筹集。环境污染事故频发凸显出了国内环境保护的脆弱，居民对健康保健需求将不断增长，由此可见，我国健康保险存在巨大的潜在需求。

据《中国健康保险行业市场前瞻与投资战略规划分析报告前瞻》数据显示，在10多年的发展过程中，我国商业健康保险保费收入已经从1999年的36.54亿上升至2012的862.76亿元，平均年增长率高达27.53%。同期，人身险保费收入年均增长速度为20.79%，寿险为20.74%，人身意外伤害险为14.39%，健康保险的成长性可见一斑。

2012年，健康险原保险保费收入达到了862.76亿元，同比增长24.73%。2013年上半年，健康险增速再创新高，原保险保费收入达到了586.47亿元，同比增长25.80%，延续了2012年以来持续向好的增长态势。

主要种类

按照保险责任划分

健康保险按照保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险、长期护理保险。

医疗保险　

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疾病保险

疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险。通常这种保单的保险金额比较大，给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。

1.疾病保险的基本特点

（1）个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险 种，它不必附加于其他某个险种之上。

（2）疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，观察期结束后保险单才正式生效。

（3）为被保险人提供切实的疾病保障，且程度较高。

（4）保险期限较长。

（5）保险费可以分期交付，也可以一次交清。

2.重大疾病保险

重大疾病保险保障的疾病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤、暴发性肝炎、瘫痪和重要器官移植手术、主动脉手术等。

（1）按保险期间划分

① 定期重大疾病保险

② 终身重大疾病保险

（2）按给付形态划分

按给付形态划分，重大疾病保险有提前给付型、附加给付型、独立主险型、按比例给付型、回购式选择型五种。

收入保障保险

收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险，具体是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。

收入保障保险一般可分为两种，一种是补偿因伤害而致残废的收入损失，另一种是补偿因疾病造成的残废而致的收入损失。

（1）给付方式

收入保障保险的给付一般是按月或按周进行补偿，每月或每周可提供金额相一致的收入补偿。

残疾收入保险金应与被保险人伤残前的收入水平有一定的联系。在确定最高限额时，保险公司需要考虑投保人的下述收入：①税前的正常劳动收入；②非劳动收入；③残疾期间的其它收入来源；④适用的所得税率。

收入保障保险除了在被保险人全残时给付保险金外，还可以提供其它利益，包括残余或部分伤残保险金给付、未来增加保额给付、生活费用调整给付、残疾免缴保费条款，以及移植手术保险给付、非失能性伤害给付、意外死亡给付。这些补充利益作为特殊条款通过缴纳附加保费的方式获得。

（2）给付期限

给付期限为收入保障保单支付保险金最长的时间，可以是短期或长期的，因此有短期失能及长期失能两种形态。短期补偿是为了补偿在身体恢复前不能工作的收入损失，而长期补偿则规定较长的给付期限，这种一般是补偿全部残废而不能恢复工作的被保险人的收入。

（3）免责期间

又称等待期间或推迟期。是指在残疾失能开始后无保险金可领取的一段时间，即残废后的前一段时间，类似于医疗费用保险中的免责期或自负额，在这期间不给付任何补偿。

2.残疾的定义

残疾指由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状，并影响正常生活和工作能力。通常导致残疾的原因有先天性的残障、后天疾病遗留、意外伤害遗留。收入保障保险对先天性的残疾不给付保险金，并规定只有满足保单载明的全残定义时，才可以给付保险金。

（1）完全残废

完全残废一般指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作（原来的工作或任何新工作）以获得工资收入。

全部残废给付金额一般比残废前的收入少一些，经常是原收入的75%~80%。

（2）部分残废

部分残废是与全部残废的定义相对而言，是指部分丧失劳动能力。如果我们把全部残废认为是全部的收入损失，部分残废则意味着被保险人还能进行一些有收入的其他职业，保险人给付的将是全部残废给付的一部分。

部分残废给付=全部残废给付×（残废前的收入－残废后收入）/残废前的收入

（3）其他给付类型

收入补偿保险是对被保险人的收入损失进行有效的补偿，通常因条件的不同而具有不同类型。

长期护理保险

长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险。长期护理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级，但早期的长期护理保险产品不包括家中看护。

典型长期看护保单要求被保险人不能完成下述五项活动之两项即可：①吃；②沐浴；③穿衣；④如厕；⑤移动。除此之外，患有老年痴呆等认知能力障碍的人通常需要长期护理，但他们却能执行某些日常活动，为解决这一矛盾，所有长期护理保险已将老年痴呆和阿基米得病及其它精神疾患包括在内。

长期护理保险保险金的给付期限有一年、数年和终身等几种不同的选择，同时也规定有20天、30天、60天、90天、100天或者说80天等多种免责期。免责期愈长，保费愈低。

长期护理保险的保费通常为平准式，也有每年或每一期间固定上调保费者，其年缴保费因投保年龄、等待期间、保险金额和其它条件的不同而有很大区别。一般都有豁免保费保障，即保险人开始履行保险金给付责任的60、90或180天起免缴保费。

此外，所有长期护理保险保单都是保证续保的。

最后，长期护理保险还有不没收价值条款规定。[4]

按给付方式划分

健康保险按给付方式划分，一般可分为三种：

1、给付型，保险公司在被保险人患保险合同约定的疾病或发生合同约定的情况时，按照合同规定向被保险人给付保险金。保险金的数目是确定的，一旦确诊，保险公司按合同所载的保险金额一次性给付保险金。各保险公司的重大疾病保险等就属于给付型。

2、报销型，保险公司依照被保险人实际支出的各项医疗费用按保险合同约定的比例报销。如住院医疗保险、意外伤害医疗保险等就属于报销型。

3、津贴型，保险公司依照被保险人实际住院天数及手术项目赔付保险金。保险金一般按天计算，保险金的总数依住院天数及手术项目的不同而不同。如住院医疗补贴保险、住院安心保险等就属于津贴型。[1]

主要特点

保险期限

除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同。

精算技术

健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。 健康保险的给付

关于“健康保险是否适用补偿原则”问题，不能一概而论，费用型健康保险适用该原则，是补偿性的给付；而定额给付型健康险则不适用，保险金的给付与实际损失无关。

经营风险的特殊性

健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。

成本分摊

由于健康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，因此，在健康保险中，保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。

合同条款的特殊性

健康保险无需指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。

健康保险合同中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。

健康保险的除外责任

健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。[2]

责任范围

对于一年期或短期健康保险往往采用非寿险方式计提责任准备金，而对于长期健康保险，其损失发生的概率与年龄有关，因此采用寿险方式计提责任准备金。

法律政策

2006年6月12日，中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过《健康保险管理办法》，2006年9月1日起正式施行。

保险费率

决定健康保险费率的因素主要包括：疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、失效率、死亡率等。其他因素如展业方式、承保习惯、理赔原则及其公司的主要目标等也会影响健康保险费率。医院管理和医疗方法、经济发展、地理环境等条件的变化则同样给我们对将来赔款的预测带来影响，但这些因素不容易被完整的、准确的预测。

1. 统一费率原则

2. 阶梯费率原则

3. 逐年变动费率原则

4. 均衡保险费原则

以上各种方法虽有各自的优势，但它们都必须同时考虑风险的估测、费用支付、利润和其他被动安全系数等问题。

对于不能达到标准条款规定的身体健康要求但可以有条件承保的被保险人，可以按照次标准体保单来承保，在制订费率时往往采用的方法有：

（1）减少保单收益支付期

（2）减少保单收益

（3）提高等待期

（4）规定除外责任或者进行限制保障等[3]

准备金

对于一年期或短期健康保险往往采用非寿险方式计提责任准备金，而对于长期健康保险，其损失发生的概率与年龄有关，因此采用寿险方式计提责任准备金。