山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见

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各市人民政府，各县(市、区)人民政府，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校:

按照党的十八大和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，在总结我省试点经验的基础上，确定从2014年1月1日起将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。现提出以下意见:

一、基本原则和任务目标

(一)基本原则。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应;坚持互助共济，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇;坚持总体规划，统筹城乡，整合资源，提高效率;坚持制度并轨，缩短过渡期限，确保无缝对接;坚持以收定支，收支平衡，略有结余。

(二)任务目标。整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一,建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。2014年全面完成整合工作;2015年基本实现市级统筹。

二、参保范围和统筹层次

在省行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我省规定的其他人员，可参加居民基本医疗保险。

建立居民基本医疗保险基金。基金实行市级统筹，由各市统收统支、统一管理。暂不具备基金统收统支条件的市，可先建立市级调剂金制度，创造条件尽快向市级统收统支过渡。到2017年年底，全部实现基金市级统收统支。

三、基金筹集

各市要按照个人缴费、政府补助等筹资方式，筹集居民基本医疗保险基金，统一筹资标准，建立正常调整机制。

居民基本医疗保险实行年缴费制度。各市统一确定个人缴费档次，具备条件的可采取一档缴费方式;暂不具备条件的可采取多档缴费方式，缴费档次原则上不超过3档，并逐步向1档过渡。打破城乡居民身份限制，允许居民自愿选择缴费档次。

省、市、县级财政要将居民基本医疗保险的政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。2014年，各市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元，其中政府补助不低于320元;2015年，最低筹资标准不低于450元，其中政府补助不低于360元。根据当地经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，适时调整政府补助和缴费标准。

对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

四、医疗保险待遇

各市要确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低，逐步建立动态调整机制。要综合考虑当地经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，合理确定居民基本医疗保险基金不同缴费档次的门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。

各市政策范围内住院费用基金最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距，差额不低于10%。政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%，门诊费用基金支付比例不低于50%。

采取多档交费筹资的市，可实行居民医疗保险待遇水平与个人缴费挂钩的办法。鼓励居民连续参保，对连续参保的，在医疗保险待遇上给予照顾。

五、医疗服务和管理

参保居民由所在市实施就医服务和管理。普通门诊按规定就医，住院逐步实行基层首诊和双向转诊制度;对未执行首诊就医管理规定的参保居民，各市可适当提高个人支付比例。引导参保居民到基层医疗卫生机构就医，基本实现小病就医在基层、大病就医不出县。

省人力资源社会保障部门要制定全省居民基本医疗保险关系转移接续办法。建立异地协管机制，参保居民在各市参保年限累计计算，实现保障权益随参保居民流动转移。推动省内异地就医联网结算，建立跨省异地就医即时结算合作机制。探索建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的转换机制，实现不同保险制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互衔接。

省人力资源社会保障部门要制定全省居民基本医疗保险定点服务机构管理规定，明确定点服务机构准入和退出机制。各市根据居民医疗保险管理服务和参保人员就医需要，合理确定本市定点服务机构，并实行动态管理。

居民基本医疗保险实行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。具体目录由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。

增强居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用不合理增长。推行按病种(病组)付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式，完善医疗机构补偿机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。鼓励经办机构与定点医疗机构开展谈判协商，建立风险分担和激励约束机制，充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。

建立居民基本医疗保险诚信制度，参保居民、定点医疗机构、医保执业医师和医疗保险经办机构应规范参与居民基本医疗保险，履行诚信义务。

六、大病保险和医疗救助

在总结新型农村合作医疗重大疾病医疗保险试点工作的基础上，开展补偿高额医疗费用的大病保险工作。探索建立多层次的大病补充保险。

大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按一定比例或额度列支，年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右，并随基金筹集标准和医疗费用变化情况适时调整。居民大病保险资金实行专账管理、独立核算。参保居民合规医疗费用大病保险资金实际支付比例不低于50%，原则上医疗费用越高支付比例越高。

按照《中华人民共和国招标投标法》的规定，规范政府大病保险招标投标与合同管理，严格执行商业保险机构基本准入条件，不断提升大病保险管理服务能力和水平。

居民大病保险实施方案和合规医疗费用范围，由省人力资源社会保障部门制定，报省政府批准。

进一步做好居民基本医疗保险与医疗救助制度的衔接，建立健全居民基本医疗保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享机制。城乡医疗救助对象在定点医疗机构看病就医，实行居民基本医疗保险、医疗救助同步结算、即时救助的"一站式"服务。

七、管理体制和经办服务

省人力资源社会保障部门负责主管全省居民基本医疗保险工作。各市要加强经办机构建设，合理配置经办资源，优化队伍结构，提升业务技能，实现精细化管理。鼓励采取政府购买服务的方式，委托有资质的商业保险机构参与经办服务。

八、基金管理和监督

(一)基金管理。将城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金合并为居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。基金预算和决算由市政府批准执行。建立基金风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。

实行调剂金制度的市，各县(市、区)原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗滚存结余基金和当期征缴基金全部纳入居民基本医疗保险市级统筹基金。各县(市、区)滚存结余基金实行市级管理，按规定用于弥补本县(市、区)基金缺口。市级统筹基金调剂金比例不低于20%。

基金实现统收统支后，各县(市、区)滚存结余基金实行全市统一核算、统筹使用。统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余一般不超过当年统筹基金的25%。

(二)基金监督。各市政府要制定基金监督办法，成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险基金监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督。

财政、审计部门要按照各自职责，对居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。人力资源社会保障部门对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，定期向社会公布基金收支使用情况。设立省居民基本医疗保险咨询专家委员会，实行医疗重大问题专家咨询、评估制度。

九、信息系统建设

省人力资源社会保障部门负责制定全省统一的信息系统建设标准和技术规范，建立跨市域的居民基本医疗保险数据交换中心，有效对接省有关部门和各市信息化平台，逐步建立以省级数据交换中心为主体的架构体系。

各市要整合现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息系统软、硬件资源，建设功能完善、互联互通、资源共享、统一高效的区域基本医疗保险信息化平台。以基层应用为重点，逐步实现主要业务的全过程信息化处理。

各市要加大信息系统建设和长期运行维护投入，形成稳定可靠的政府投入机制。

十、组织领导

各级、各部门要强化组织领导，周密部署，明确责任，抓好落实，确保整合工作平稳、有序推进。省深化医药卫生体制改革领导小组要加强对整合工作的统筹协调，推动制定配套政策并督促落实。省有关部门要完善联合工作机制，加强督导检查。各市要加强对整合工作的评估，建立工作调度和定期通报制度，协调解决整合工作和新制度运行中出现的新情况、新问题，重大问题及时向省深化医药卫生体制改革领导小组报告。[1]

解读

2013年12月30日，省政府正式印发《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，这是建立全省统一、城乡一体居民基本医疗保险制度的重大举措。

一、《意见》出台的背景是什么?

经过多年的改革发展，我省城镇居民医保和新农合制度不断完善，为满足群众健康需求、保障改善民生做出了重要贡献。但随着改革深化和群众医疗卫生需求的持续扩大，现有城乡居民医保体制分割、制度分设、管理分散、差别待遇、重复参保等问题日益突显，迫切需要加快建立城乡统筹、公平可及的居民基本医疗保险制度。党的十八大提出，要统筹推进城乡社会保障体系建设，十八届三中全会强调，要建立更加公平可持续的社会保障制度，实现发展成果更多更公平惠及全体人民。为此，省政府根据《国务院机构改革和职能转变方案》和《山东省"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，研究制定了《意见》，确定从2014年1月1日起，正式启动整合城镇居民医保和新农合工作。

二、建立居民基本医疗保险制度的任务目标是什么?

建立居民基本医疗保险制度，就是要整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度地惠及参保居民。各市2014年要全面完成整合工作;2015年基本实现居民基本医疗保险市级统筹。

三、居民基本医疗保险采取何种统筹模式?
将城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金合并，建立居民基本医疗保险基金。基金实行市级统筹，由各市统收统支、统一管理。暂不具备基金统收统支条件的市，可先建立市级调剂金制度，创造条件尽快向市级统收统支过渡。到2017年年底，全部实现基金市级统收统支。

四、居民基本医疗保险的参保范围是如何规定的?

在省行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我省规定的其他人员，可参加居民基本医疗保险。

五、居民基本医疗保险资金如何筹集?

各市要按照个人缴费、政府补助等筹资方式，筹集居民基本医疗保险基金，统一筹资标准，建立正常调整机制。居民基本医疗保险实行年缴费制度。各市统一确定个人缴费档次，具备条件的可采取一档缴费方式;暂不具备条件的可采取多档缴费方式，缴费档次原则上不超过3档，并逐步向1档过渡。打破城乡居民身份限制，允许居民自愿选择缴费档次。

六、《意见》规定的居民基本医疗保险待遇有哪些?
一是要确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低，建立动态调整机制。各市要综合考虑当地经济发展水平、居民医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，合理确定居民基本医疗保险基金不同缴费档次的起付标准、最高支付限额和支付比例，医疗费用报销比例将逐步提高。

二是各市政策范围内住院费用基金最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距，差额不低于10%。政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%，门诊费用基金支付比例不低于50%。

三是实行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。

七、怎样补偿参保居民的高额医疗费用?

在总结新型农村合作医疗重大疾病医疗保险试点工作的基础上，开展补偿高额医疗费用的大病保险工作。探索建立多层次的大病补充保险。大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按一定比例或额度列支，年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右，并随基金筹集标准和医疗费用变化情况适时调整。参保居民合规医疗费用大病保险资金实际支付比例不低于50%，原则上医疗费用越高支付比例越高。

八、如何确定承办大病保险的商业保险机构?

按照《中华人民共和国招标投标法》的规定，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险。

九、《意见》在参保居民医保关系转移接续、方便异地就医和救助困难群体方面都有哪些规定?

一是建立居民基本医保转移接续机制。为方便居民就医，省人力资源社会保障部门制定全省统一的居民基本医疗保险转移接续办法。建立异地协管机制，参保居民在各市参保年限累计计算，实现保障权益随参保居民流动转移。

二是推进异地联网结算、建立医保转换机制。推动省内异地就医联网结算，建立跨省异地就医即时结算合作机制。探索建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的转换机制，不同制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互衔接。

三是推动居民基本医保与医疗救助制度衔接。对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。城乡医疗救助对象在定点医疗机构看病就医，实行居民基本医疗保险、医疗救助同步结算、即时救助的"一站式"服务。

十、加强居民基本医疗保险基金监管的措施有哪些?
各市政府要制定基金监督办法，成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险基金监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督。财政、审计部门要按照各自职责，对居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。人力资源社会保障部门对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，定期向社会公布基金收支使用情况。[2]