庐江县城镇居民医疗保险办法

文件全文

第一章 总 则

第一条 为健全我县医疗保障体系，保障城镇居民就医，根据省、市有关规定，制定本试行办法。

第二条 城镇居民医疗保险制度是由政府组织实施，实行以户为单位，个人缴费与政府资助、社会捐助相结合，提供住院和规定的慢性病门诊治疗的一种医疗保险制度。

城镇居民医疗保险遵循"低水平、广覆盖"，"权利与义务相对应"，"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则。

第三条 本办法适用于我县行政区域内的城镇居民。

第四条 劳动和社会保障部门负责城镇居民医疗保险的日常管理和监督。所属城镇职工医疗保险经办机构负责城镇居民医疗保险业务经办。

镇政府和县直有关部门按照各自的职责，协同做好城镇居民医疗保险工作。

第二章 保险范围和对象

第五条 凡我县城镇户口居民(在校学生不受户口限制)，且未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的，都可以参加城镇居民医疗保险。

第三章 资金筹集和管理

第六条 城镇居民医疗保险资金来源:

(一)参保人员个人缴纳的医疗保险费;

(二)财政补助的资金;

(三)社会捐助的资金;

(四)保险基金利息收入。

第七条 城镇居民医疗保险个人缴费标准:

(一)全日制中小学校在校学生每人每年缴费40元;

(二)18周岁以下非在校居民(含学龄前儿童)每人每年缴费80元;

(三)其它城镇居民每人每年缴费260元，其中男60周岁、女50周岁以上的低保对象缴费100元，未就业残疾人缴费100元。

第八条 财政、民政、残联补助医疗保险资金标准:

(一)财政补助标准为每人每年45元，其中省财政补助30元，县财政补助15元;

(二)男60周岁、女50周岁以上的低保对象，每人每年由民政部门补助100元;

(三)未就业的残疾人，每人每年由残联补助100元。

第九条 城镇居民医疗保险个人缴费和财政补助标准需要调整时，由劳动和社会保障部门会同有关部门提出具体方案，报县政府批准。

第十条 城镇居民个人缴纳的医疗保险费，按年度于每年6月底前一次性缴纳(全日制中小学校在新学年开学后一个月内一次性缴纳)，从缴费次月起享受医疗保险待遇。

第十一条 县财政、民政、残联部门根据经办机构上报的参保居民人数，经审核后，每年6月底前将各项补助资金一次性划入县城镇居民医疗保险基金财政专户。

第十二条 城镇居民医疗保险资金纳入财政专户，实行收支两条线管理。

第四章 登记缴费

第十三条 符合条件的城镇居民以参保单位办理参保登记手续。各镇居民以劳动保障经办机构为参保单位，其中庐城镇以小区委为参保单位;在校学生以学校为参保单位，其中各镇中小学以镇中心学校为参保单位。

第十四条 参保人员缴纳的医疗保险费由地税部门负责征收。

第五章 保险待遇

第十五条 参保人员住院治疗的，基金起付线标准为:三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级以下医疗机构300元。

第十六条 参保人员住院医疗费用，在扣除起付标准和医疗保险目录外费用以后，按照分段计算累加的办法给予支付(见下表)。

第十七条 转往县外医疗机构治疗的，基金支付比例在上述标准基础上降低10个百分点。

第十八条 城镇居民医疗保险基金最高支付限额为每人每年35000元。

第十九条 参保人员患有规定的慢性病，门诊治疗费用全年超过600元以上的部分，在扣除医疗保险目录外费用后，按照分段计算累加的办法给予支付(见下表)。

门诊慢性病病种比照我县城镇职工基本医疗保险有关规定执行，最高支付限额为每人每年3000元。

第二十条 参保人员超出最高支付限额以上的医疗费以及个人负担医疗费数额较大的，按照皖政办〔2005〕40号档规定，由民政部门给予救助。

第二十一条 学生发生无责任人的意外伤害事故，治疗终结后，门(急)诊医疗费用属于基本医疗保险范围的，其报销标准为:超过100元以上的部分由基金支付50%，最高限额每人每年1000元;意外伤害直接导致死亡的，基金一次性支付5000元。

第六章 就医管理

第二十二条 参保人员因病需要治疗，可选择本县任何一家定点医疗机构，持本人医疗保险证到定点医疗机构就医。

参保人员不在定点医疗机构治疗的，其治疗费用不得从基金中支付。

第二十三条 参保人员因病需要转县外医疗机构治疗的，须经县级定点医疗机构提出，并报县医疗保险经办机构批准。未经批准的，费用自理。

第二十四条 参保人员住院和慢性病门诊医疗费报销范围,按照我县城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围执行。

第二十五条 参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故，以及赴港、澳、台和国外期间等发生的医疗费，基金不予支付。

第七章 费用结算

第二十六条 参保人员住院和门诊慢性病治疗个人应承担的费用，由参保人员与定点医疗机构据实结算;属于基金支付的部分，由县医疗保险经办机构审核后按规定拨付予定点医疗机构。

参保人员转到县外住院治疗的，暂由个人全额支付住院医疗费用，待出院后1个月内，凭异地住院医院的住院费用结算清单、住院发票单据等，到同意转出的县级定点医疗机构办理结算手续。

第八章 附 则

第二十七条 符合参加城镇居民医疗保险条件的居民应在规定时间参保，否则，除新出生婴儿、新增需特殊照顾人员和新增学校学生外，其它城镇居民参保，应从本办法实施年度起补缴费用，补缴期间发生的医疗费基金不予支付，并在补缴费之日起6个月后方可享受城镇居民医疗保险待遇。

第二十八条 本办法实施后迁入的城镇居民(不含学生)落户两年后，方可参加城镇居民医疗保险。转户前为我县农民的，转户后两年内可在原户籍所在地参加农村合作医疗保险。

第二十九条 有关工作人员在城镇居民医疗保险工作中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊等，致使城镇居民医疗保险基金流失的，依法给予行政处分;涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十条 本办法由县劳动和社会保障局负责解释。

实施日期

本办法自2007年7月1日起施行。[1]