保险理赔真的难吗?为什么会拒赔?

对于保险,大家最关心的还是保险理赔。关于保险理赔,很多人都抱着怀疑的态度,甚至很多人对保险理赔心存惶恐。一方面是出于对疾病和意外风险的恐惧,另一方面又害怕自己花钱买的保险不能理赔钱打水漂。那么保险理赔究竟难不难呢?今天我们就来聊聊保险的理赔。

一、理赔真的有那么难吗?

"买保险容易,理赔很难"这是很多人对保险的态度。真的是这样吗?从近年来的保险理赔数据来看,保险理赔率通常都超过95%。可以说赔付率是很高的。保险当然有拒赔,但是相较于那些庞大的理赔数据,真的是极少数了。

要知道保险拒赔风险是很大的。首先,拒赔会影响保险公司的口碑和名声:一旦名声不好,产品根本没法卖。就好比谁也不会去一家门口写着宰客的店里消费。保险公司做的是长期生意,让自己关门的事情是没人愿意干的。

其次,拒赔率过高会引来监管:银保监会其实对保险公司的理赔是有着严格的监管的,一旦某家保险公司的理赔纠纷增加,拒赔率高,监管机构就会介入调查原因。所以,保险公司并不会去刻意刁难或者挖空心思找理由拒赔,这种事情完全是吃力不讨好的。恰恰相反,保险公司是愿意理赔的。

二、为什么会出现拒赔?

保险公司是一个庞大但分工明细的机构,有着严格的规章制度和严格的监管体系,理赔遵照的标准一定是合同约定、相关医学指引和公司操作流程进行。

它只关心你是否符合合同约定条款,并不关心你是谁。因此,保险公司不会因为是大公司就多赔你1分钱;不管你有什么亲戚在保险公司,也都不会影响你的理赔结论。一切都遵照合同条款来对照。

三、保险拒赔的原因

1、不在合同的保障范围内

很多人对保险是完全外行的,即便买了保险,也没能弄明白究竟保什么,这个与保险销售人员的对条款的讲解不够,也与投保人对保险的误读有重要关系。拿着意外险来报销重疾费用,是一定会被拒赔的。

2、在合同约定的免责范围内

每一份保单上有有载明有免责条款,比如意外险中大多都有这几条,被保险人人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证机动车期间。那么很显然,以上免责条款中列明的情况下发生的保险事故是不会给予理赔的。

3、违反健康告知或产品购买告知

在目前绝对多数的健康险拒赔,最主要的原因就是不符合健康告知要求。产品购买提示上明明已经写了:高血压、糖尿病不能买,还故意隐瞒,在健康告知项上面勾选正常。等到后面理赔的时候,被拒赔,就没什么好奇怪了。推荐阅读：患上新型冠状病毒肺炎哪些保险能理赔?

四、正确的理赔流程

第一步:打电话报案

报案一般在要规定的时限内进行,通常在10天内(具体以产品约定时间为准),意外险要求是48小时内。报案必须要说明如下信息:报案人及被保险人的基本情况(保单号、身份证号、就诊医院、现状),保险事故的基本情况(时间地点经过原因和结果)、联系人及联系方式。

报案这里需要注意的事项：1、及时:虽然身故保险的索赔时限有5年,但是其他保险的诉讼有效期仅为2年。而且由于申请索赔不及时,导致事故原因、性质和结果不能确认的部分,保险公司是不承担赔付责任的。及时及早,是肯定不会错的。

2、报案方法:报案怎么报也是有讲究的。有人会通知保险代理人,有人会在微信公众号上报案,但是我个人建议还是自己打保险公司报案会更加稳妥直接。

3、言简意赅:报案时只需要讲清楚上面所提及的基本信息,然后索要资料清单即可,不必要事无巨细的全部交代,惜字如金是上策,避免说多错多。

4、留痕:可以适当做好留痕工作,录音存证。

第二步:提交资料及沟通

保险公司会告诉报案人应该提交什么资料,在什么时间内提供。假如需要补充相关证明和资料,保险公司需一次性通知对方,资料收集齐全后,保险公司应当及时作出核定(一般没有异常会在5天内核定),情形复杂的应当在30天内作出核定。

这里有一个问题就是资料的完整性和有效性问题,当我们打电话的时候,记录难免不准确,或者理解有偏差。因此,建议要求客服将所需资料罗列清单发送邮件,以缩短来回寄送资料浪费时间。通常来说,各个险种需要准备的资料大致如下:不同的保险公司要求提交的资料略有差别,具体以克服发回的资料清单为准。资料收集完成以后,紧接着就是如何寄送给保险公司了。

第三步：等待理赔结果

如果收到资料后,保险公司对资料做一个初步的审核,资料齐全,无免责,事实清楚的,会进入内部核赔--立案--定价--理算--核赔审批的流程。对于存有有疑问的会由协谈人员进行沟通确认信息,然后又调查人员进行调查,最后返回理赔结论。

结语

好了,关于保险理赔今天就分享到这里,希望对你有用。

文章版权归多保鱼网站所有！原文链接：https://www.dby.cn/detail-115062.html， 未经许可，任何人不得抄袭、转载，如果转载请注明出处。