山西省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见

一、总体要求

(一)指导思想和工作目标。

加快发展商业健康保险要以邓小平理论、"三个代表"重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，扩大健康保险产品供给，丰富健康保险服务，使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥"生力军"作用。

到2020年，力争实现商业健康保险保费收入占全省保费收入的10%，投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高，努力使我省商业健康保险成为运行机制更完善、产品形态更丰富，经营管理更规范、服务领域更广泛的现代服务业。

(二)基本原则。

坚持以人为本，丰富健康保障。把提升人民群众健康素质和保障水平作为发展商业健康保险的根本出发点、落脚点，充分发挥商业健康保险在满足多样化健康保障和服务方面的功能，建设符合国情、结构合理、运行高效的多层次医疗保障体系。

坚持政府引导，发挥市场作用。强化政府的制度建设、政策规划和市场监管等职责，通过财税、产业等政策引导，发挥市场在资源配置中的决定性作用，鼓励商业保险机构不断增加健康保障供给，提高服务质量和效率。

坚持改革创新，突出专业服务。深化商业健康保险体制机制改革，运用现代科技，创新管理服务，拓宽服务领域，延长服务链条，推进健康保险同医疗服务、健康管理等相关产业融合发展。

二、主要任务

(一)推动商业健康保险产品和服务多样化。

鼓励保险公司结合省情，大力发展各类医疗、疾病、失能收入损失和长期护理等与基本医疗保险相衔接的商业健康保险业务。推动针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务、中医药养生保健、治未病等健康保险产品发展，满足社会多元化、多层次需求。积极推动与养老服务相关的商业健康保险发展，满足老年人医疗、护理、康复、养老等保障需求。鼓励保险公司提供医疗预约、远程就诊、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，建立病前、病中、病后一体化服务和风险控制体系。

(二)提高医疗执业保险覆盖面。

采取政府引导、市场运作、立法保障的发展模式，推动医疗责任保险发展。探索建立地方性强制医疗责任保险制度。力争在1-2年内，医疗责任保险覆盖全省二级以上公立医疗机构。在有条件的县(市、区)开展医疗卫生机构整体参加医疗责任保险试点。尝试建立全省医疗责任保险示范性条款。支持和鼓励保险机构开展各类医疗意外保险，合理分散医疗事故风险。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平。

(三)完善城乡居民大病保险运行机制。

遵循收支平衡、保本微利的原则开展城乡居民大病保险。到2015年底，在全省全面推进大病保险制度的基础上，完善城乡居民大病保险运行机制。规范招投标流程和保险合同，完善政策性亏损补偿机制和经营盈余分配机制。与基本医保和医疗救助相衔接，提供"一站式"服务。积极开展异地就医即时结算试点，力争到2015年底，在试点地区实现大病保险和基本医保省内异地就医即时结算;探索实行省外异地就医即时结算。建立健全独立核算、医疗费用控制等管理制度。完善保险公司承办大病保险的考核办法，推动大病保险规范运行。

(四)稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。

鼓励各级政府以购买服务等方式，委托具有资质的保险机构开展各类医疗保险、医疗救助等经办服务，为公众提供优质的健康公共服务产品。鼓励保险机构积极参与就医结算、就医调查等各类医疗保险经办业务，提高运行效率。规范经办服务协议，建立激励和约束相结合的评价机制。

(五)完善商业保险机构与医疗卫生机构合作机制。

鼓励医疗机构与商业保险机构合作，扩大定点医疗机构的范围。研究大病保险、商业健康保险在不同级别医疗机构的差别报销比例，引导患者合理选择诊疗机构，推进我省分级诊疗制度改革。在开展城乡居民大病保险和各类基本医疗保险经办服务的地区，进一步加强商业保险机构与基本医保经办机构的协调联动，强化对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价，增强医保基金使用的科学性和合理性。

(六)提升专业服务能力。

建立服务标准体系，提高商业健康保险服务标准化水平。鼓励保险机构会同医疗、体检机构按照投保人年龄、性别、投保险种、保障范围特点等制定商业健康保险体检标准。商业保险机构要做好就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，利用机构和网络优势积极开展异地转诊、就医结算等服务。保险机构要加强专业人才队伍建设，提升专业经营和服务水平。加强行业服务评价体系建设，建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度。建立商业保险机构诚信记录制度，依法推进相关信息公开，强化社会监督。

(七)提升信息化水平和数据分析能力。

提升基本医保信息系统以及医疗机构、保险机构信息系统的智能化水平。支持保险机构信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。探索建立商业健康保险客户诚信记录数据平台，支持与个人征信记录互联互通。相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

(八)加强监督管理。

加强多部门监管合作，按照职责分工对商业保险机构进行监督检查。保险监管机构要不断加强对保险机构市场行为和服务质量的监管，促进商业健康保险市场有序发展。完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办业务的市场准入退出、招投标、理赔服务等制度。对于泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为，要加大处罚力度。涉嫌构成犯罪的，移送司法机关查处。

三、政策保障

(一)引导保险机构投资健康服务产业。

完善保险资金投资山西建设的引进机制，支持保险机构参与健康服务业产业链整合。遵循依法、稳健、安全原则，探索运用出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康管理、健康体检等服务机构;鼓励运用股权投资、战略合作等方式参与公立医院改制。统筹健康服务业发展规划，对具有社会公益性的商业健康保险用地，给予政策扶持，加强用地保障。

(二)完善和落实健康保险财政税收等支持政策。

落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策。按照国家有关要求，积极开展个人购买商业健康保险个人所得税政策试点，对试点地区个人购买符合规定的商业健康保险产品支出，允许在当年(月)计算应纳税所得额时予以税前扣除。

省深化医药卫生体制改革领导小组建立定期会商机制，统筹协调解决我省商业健康保险发展中的重大问题。各级、各有关部门要把加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革、促进健康服务业发展和山西金融振兴的总体部署，按照职责制定相关配套措施，明确分工，扎实推进，确保我省商业健康保险发展取得实效。

山西省人民政府办公厅

2015年10月16日