66块钱的意外险，600块的祛疤膏也能赔？

01 /

理赔简报

投保产品：平安产险小顽童少儿意外险

投 保 人 ：彭女士

投保时间：2021年1月29日

出险时间：2021年6月1日

报案时间：2020年6月4日

缴纳保费：66元；

理赔金额：1323元

02 /

理赔详情

• 时间轴

2021年1月29日——投保

彭女士通过多保鱼保险经纪平台，为自己一岁多的宝宝投保了一份少儿意外险——平安产险小顽童少儿意外险，价格：66元/年（基础版）。

保障内容主要有：

意外身故：20万；

意外伤残：20万，按照伤残等级理赔；

意外医疗：额度1万/年，含门诊住院，0免赔额，100%报销，不限社保用药；

烫伤意外医疗：额度1万/年，含门诊住院，0免赔额，100%报销，不限社保用药；

医院限制：二级及以上公立医院普通部；

2021年6月1日——出险

2020年6月1日，彭女士的孩子在家玩耍时不小心摔倒，磕破了额头，导致流血不止。彭女士发现后第一时间将孩子带到医院治疗。

所幸的是，孩子只是皮外伤，其他地方没有受伤。额头处磕破了，医生为小朋友进行了缝针处理。

2021年6月4日——联系我们

孩子出险后的第三天，彭女士联系到我们多保鱼的理赔老师，理赔老师了解了彭女士孩子的出险过程之后，详细告知了彭女士的理赔流程以及理赔所需的材料。并且告知彭女士，如果理赔过程中有任何疑问，都可以和我们联系。

• 理赔争议

6月22日，彭女士联系到我们，表示收到了平安产险支付的723元意外报销费用，理赔金已经到账。

但是彭女士表示，给孩子买的祛疤膏保险公司却没有赔付，祛疤膏大概花了600多元。

• 祛疤膏为什么不赔？

保险公司表示：祛疤膏本身是符合意外险报销范畴的，如果彭女士的祛疤膏是在对应医院（公立二级及以上医院）购买的，是可以申请理赔的。但是如果不符合保险合同条款的机构规定，则可能无法正常赔付。

彭女士提交的材料显示，祛疤膏是非公立医院出具的增值税发票，意味着祛疤膏不是在医院开具的。因此不能理赔。

彭女士表示，这是因为这个产品医院没有，只能去药店买。

祛疤膏开的发票虽然不是医院的，但是祛疤膏确实是医生建议开具的，是按照医生的要求去治疗，医生在病历本上也有注明。彭女士认为保险公司不报销的行为不合理。

我们认为，彭女士确实是按照医生的要求遵循医嘱，而且这款产品医院确实没有。如果客户知道这种情况，肯定也不会去外面药店购买。

7月2日，彭女士在我们的协助之下，顺利拿到600多元通融赔付的祛疤膏费用。

2021年7月2日——理赔到账

理赔款：1323元=723元报销费用（无社保、0免赔）+600元祛疤膏费用

• 理赔目击

03 /

案例分析

很多人会说，祛疤膏是不是属于美容这块的？意外医疗肯定不能报销。

很多包含有意外医疗保障责任的产品条款里，确实会明确提到美容费用是不报的。

彭女士给孩子买的这款保险之所以可以报销祛疤膏，主要原因在于这款产品规定：被保险人因意外伤害在二级或二级以上公立医院治疗（含门诊及住院），产生的合理且必要的医疗费用，不受社保药品目录限制，都可以报销。

而这个“合理且必须”其实解释权最终是在医生手上，也就是医生决定这个药是治疗所需的，那就是合理且必须。

保险公司之所以一开始不报销，主要原因在于彭女士配的祛疤膏不是在合同约定的二级医院配置的，而是在药店配置的。

虽然，经过我们和保险公司的协商，保险公司最终理赔给了彭女士。但是究其原因，保鱼君认为主要是因为：一方面，这个祛疤膏确实是医生建议买的，而且医院确实没有，客户不知道这个情况购买无法理赔；另一方面，报销金额不大，也就相对来说容易通融赔付。

当然，我们在购买意外险时还是有很多需要注意地方。

• 意外险只赔意外身故、意外伤残吗？

对于意外险，很多人都有这样的误解，以为意外险一定要到非死即伤才能赔，其实不然。意外险除了意外身故和伤残保障外，还有一个往往会被我们忽略的意外医疗保障。下面我们就分别来聊一聊。

意外身故保障：主要是保障因意外导致的身故，直接赔付基本保额；

意外伤残保障：因意外导致的伤残，会根据《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目（一共有10个等级）评定结果，按照所对应的给付比例乘以基本保额给付伤残保险金。

意外医疗保障：主要保障因意外事故导致的医疗费用。

我们给意外医疗举个例子：

小张同学踢球不幸摔伤小腿，导致骨折了。去医院接受住院治疗，期间产生的住院费、手术费一共花了1万多，这笔钱，意外伤残和意外身故都赔不了，但是可以通过意外医疗来报销部分，从而挽回部分损失。

• 孩子和老人的意外险，意外医疗更重要！

孩子活泼好动，风险无处不在。但是，从发生的概率来说，小孩子更容易遭遇一些伤害比较轻微的意外。

比如小磕小碰，猫爪狗咬伤等。这类意外伤害通常通过门诊或者住院就能治愈。

而对于老人而言，由于身体各项机能下降，行动没有从前灵活，遭遇意外的可能性也大大提高。特别是骨折、摔伤或者是洗澡时滑倒等常见意外。

而意外险中这些“小意外”，能赔的只有意外医疗！

因此，对于老人和孩子来说，意外医疗显得更加重要！有的意外险还有骨折津贴，买一份每年几十块，还有意外医疗费用，不限制社保报销范围，非常实用。

• 意外医疗理赔注意事项

意外医疗是最容易理赔的，毕竟额度不高，有时候保险公司甚至不调查就直接报销了。但是为了顺利理赔，有些问题我们还是需要重视的！

1、报案时间

事故发生后，必须在规定的时间报案。如果超过了报案时间，保险公司可能因此拒赔。比如保险公司认为超过理赔时间，事故原因无法调查清楚，因此拒赔。

所以，发生意外事故，一定要第一时间打保险公司电话报案。

2、报销范围和免赔额

意外医疗的报销范围有两种：社保范围内报销和不限社保。不限社保的报销范围会远远大于社保范围内的。

比如案例中的彭女士，如果购买的意外险只报销社保范围内的，可能报销额度会大打折扣。

至于免赔额，肯定是越少越好，这个保鱼君不在这里细说。

3、医院选择

对于就医医院，一般意外险都会要求必须是二级及二级以上的公立医院，如果就医医院达不到这种要求，那就无法报销。

我们在选择意外险时，最好看清楚产品对医院的规定，这样才不会因为医院问题导致无法理赔。

4、发票

意外医疗是报销型的，报销时必须提供发票。所以如果你是用手机支付的，必须补开发票，没有发票就无法报销。

• 结语

很多人认为，意外险一年保费才几十上百块，闭眼买就行了，其实，买意外险的门道也很多。如果买错了，最糟糕的后果就是影响后续理赔。

比如孩子和老人的意外险就应该看重意外医疗保障，成人的话可以着重于伤残身故保障。我们要结合实际按需投保。

所以建议大家在购买前，认真咨询一下专业、靠谱的保险营销员，后续服务也是不能少的！