上海市长期护理保险试点办法

办法印发

沪府发〔2017〕97号

上海市人民政府关于印发修订后的《上海市长期护理保险试点办法》的通知

各区人民政府，市政府各委、办、局:

现将修订后的《上海市长期护理保险试点办法》印发给你们，请认真按照执行。

上海市人民政府

2017年12月30日

办法全文

上海市长期护理保险试点办法

第一条(目的和依据)

为健全本市社会保障制度体系，探索建立长期护理保险制度，保障失能人员基本护理需求，积极应对人口老龄化，根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)和《上海市老年人权益保障条例》的有关规定，制定本办法。

第二条(定义)

本办法所称的长期护理保险制度，是指以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

第三条(适用对象)

符合下列条件之一的人员，应当参加长期护理保险:

(一)参加本市职工基本医疗保险(以下简称"职工医保")的人员(以下称"第一类人员");

(二)参加本市城乡居民基本医疗保险(以下简称"居民医保")的60周岁及以上的人员(以下称"第二类人员")。

第四条(部门责任)

市人力资源社会保障局(市医保办)是本市长期护理保险的主管部门，负责本市长期护理保险的政策制定和统一管理，以及长期护理保险基金的监督管理工作。市人力资源社会保障局(市医保办)会同市发展改革委、市民政局、市卫生计生委、市财政局协同推进老年照护统一需求评估工作。各区人力资源社会保障局(区医保办)负责本辖区内长期护理保险的管理工作。

市发展改革委负责长期护理保险试点工作的政策协调。

市民政局负责养老服务机构开展长期护理服务的行业管理，统筹配置养老服务资源。市民政局和市卫生计生委共同制定长期护理保险服务规范。

市卫生计生委负责医疗机构开展长期护理服务的行业管理，加强对长期护理保险中各类护理服务的技术指导，推进落实本市医疗机构中的护理性床位与治疗性床位分类登记;会同市民政局负责评估机构的行业管理，实施评估人员的培训和评估质控管理。市卫生计生委、市民政局会同市人力资源社会保障局(市医保办)等相关部门制定和修订老年照护统一需求评估标准。

市财政局按照规定，做好长期护理保险相关资金保障和基金监督管理等工作。

各区政府在组织实施、经费投入、人员配置等方面，对长期护理保险工作给予积极支持。

市社会保险事业管理中心、市医疗保险事业管理中心(以下简称"市医保中心")负责长期护理保险的资金筹集工作。

市医保中心和各区医疗保险事务中心(以下简称"区医保中心")是本市长期护理保险经办机构。市医保中心负责长期护理保险的费用结算和拨付、相关信息系统建立和维护等管理工作。区医保中心负责本辖区内长期护理保险的具体经办业务。

市医疗保险监督检查所(以下简称"市医保监督检查所")受市人力资源社会保障局委托，具体实施长期护理保险监督检查等行政执法工作。

第五条(登记缴费)

长期护理保险第一类人员和第二类人员分别按照现行的本市职工医保和居民医保有关登记征缴的规定，办理登记缴费手续。

第六条(资金筹集)

长期护理保险筹资水平，按照"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则合理确定，并根据本市经济社会发展和基金实际运行情况，及时进行调整。

对第一类人员，按照用人单位缴纳职工医保缴费基数1%的比例，从职工医保统筹基金中按季调剂资金，作为长期护理保险筹资。

对第二类人员，根据60周岁以上居民医保的参保人员人数、按照略低于第一类人员的人均筹资水平，从居民医保统筹基金中按季调剂资金，作为长期护理保险筹资。具体筹资标准，由市人力资源社会保障局(市医保办)、市财政局等相关部门商定，报市政府批准后执行。

第七条(基金管理)

长期护理保险基金的管理，参照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。长期护理保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理、专款专用，经办机构按照第一类人员和第二类人员分账核算。分账部分支付不足时，需要财政部门予以补贴的，报市政府批准后执行。长期护理保险基金按照规定，接受财政、审计部门的监督。

第八条(评估认定)

老年照护统一需求评估及服务管理工作，按照本市有关规定执行。

符合条件的评估机构可以提出申请，与市医保中心签订服务协议，成为长期护理保险定点评估机构(以下简称"定点评估机构")。

第一类人员中60周岁及以上且已按照规定办理申领基本养老金手续的人员和第二类人员，应当按照本市老年照护统一需求评估的有关规定，提出需求评估申请，由定点评估机构对其自理能力、疾病状况等进行综合评估后，确定不同的老年照护统一需求评估等级(以下简称"评估等级")。

长期护理保险参保人员申请长期护理保险待遇发生的符合规定的评估费用，由长期护理保险基金支付80%。复核评估费用和终核评估费用的支付办法，由市人力资源社会保障局(市医保办)另行制定。

第九条(定点护理服务机构)

依法成立的具有法人资质、能开展长期护理服务的养老机构、社区养老服务机构以及医疗机构(如护理站等)，可以提出申请，经评估后，与市医保中心签订服务协议，成为长期护理保险定点护理服务机构(以下简称"定点护理服务机构")。

试点阶段，承担老年护理服务的本市基本医疗保险定点医疗机构，可以视作定点护理服务机构。

定点护理服务机构应当依法与护理服务人员签订劳动合同或协议。

第十条(护理服务人员)

提供长期护理保险服务的人员，应当是执业护士，或参加养老护理员(医疗照护)、养老护理员、健康照护等职业培训并考核合格的人员，以及其他符合条件的人员。

第十一条(服务形式)

(一)社区居家照护。是指养老服务机构，以及护理站、门诊部、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构和护理院，为居家的参保人员，通过上门或社区照护等形式，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。

(二)养老机构照护。是指养老机构为入住其机构内的参保人员，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。

(三)住院医疗护理。是指社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构、护理院和部分承担老年护理服务的二级及以上医疗机构，为入住在其机构内护理性床位的参保人员提供医疗护理服务。

第十二条(服务内容)

长期护理保险的社区居家照护、养老机构照护的服务内容及规范，由市民政局、市人力资源社会保障局、市卫生计生委另行制定。

住院医疗护理的服务内容，参照职工医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围执行。

第十三条(待遇享受条件)

试点阶段，暂定为60周岁及以上、经评估失能程度达到评估等级二至六级且在评估有效期内的参保人员，可以享受长期护理保险待遇。第一类人员还需按照规定，已办理申领基本养老金手续。

第一类人员和第二类人员的长期护理保险年度，分别跟从其职工医保年度或居民医保年度。

第十四条(社区居家照护待遇)

(一)评估等级为二至六级的参保人员，可以享受社区居家照护。试点阶段，每周上门服务的时间和频次为:评估等级为二级或三级的，每周上门服务3次;评估等级为四级的，每周上门服务5次;评估等级为五级或六级的，每周上门服务7次;每次上门服务时间为1小时。

(二)为体现鼓励居家养老的原则，对评估等级为五级或六级接受居家照护服务的参保人员，连续接受居家照护服务1个月以上6个月(含)以下的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加1小时的服务时间或获得40元现金补助;连续接受居家照护服务6个月以上的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加2小时的服务时间或获得80元现金补助。

(三)市医保中心按照规定，与定点护理服务机构通过服务协议，约定社区居家照护服务的协议价格和长期护理保险支付标准。

(四)对参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用，长期护理保险基金的支付水平为90%。

第十五条(养老机构照护待遇)

(一)评估等级为二至六级的参保人员，可以享受养老机构照护。保基本类养老机构的准入条件，按照相关规定执行。

(二)市医保中心按照规定，与定点护理服务机构通过服务协议，约定养老机构照护服务的长期护理保险支付标准。

(三)对参保人员在评估有效期内发生的符合规定的养老机构照护的服务费用，长期护理保险基金的支付水平为85%。

第十六条(住院医疗护理待遇)

参保人员在住院医疗护理期间发生的符合规定的费用，其待遇按照其本人所参加的本市职工医保或居民医保的相关规定执行。

住院医疗护理的收费标准，按照本市现行医疗机构医疗服务项目和价格汇编等相关规定执行。

试点阶段，逐步推进参保人员由老年照护统一需求评估后，享受住院医疗护理。

第十七条(待遇调整)

市人力资源社会保障局(市医保办)可以根据长期护理服务供给能力、基金收支情况等因素，会同有关部门适时调整社区居家照护、养老机构照护的待遇，报市政府批准后公布执行。

第十八条(不予支付范围)

下列护理服务费用，不纳入长期护理保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外发生的。

第十九条(费用记账和支付)

参保人员在本市定点护理服务机构发生的服务费用，属于长期护理保险基金支付范围的，由定点护理服务机构记账，长期护理保险基金按照规定支付;其余部分由个人自付。

定点护理服务机构为参保人员提供服务，所发生的不符合长期护理保险规定的服务费用，应当向参保人员收取。

第二十条(费用清算)

对参保人员在社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构(少数治疗性床位除外)、护理院和部分承担老年护理服务的二级及以上医疗机构内发生的符合长期护理保险规定的住院费用，由长期护理保险基金支付;一年内在一级及以上定点医疗机构累计住院超过90天，未接受手术或其他特殊治疗的参保人员，其所发生的符合长期护理保险规定的住院费用，由长期护理保险基金支付。

上述服务费用，除个人自负部分外，由基本医疗保险基金先行垫付，年底由职工医保基金和居民医保基金分别与长期护理保险基金进行清算。具体清算方案，由市人力资源社会保障局(市医保办)商相关部门制订，并报市政府批准后执行。

第二十一条(长期护理保险服务管理)

(一)参保人员在申请、接受评估、接受护理服务、结算时，应当出示其社会保障卡，作为享受长期护理保险服务的凭证。受理机构、定点评估机构和定点护理服务机构应当对参保人员出示的社会保障卡进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借社会保障卡。

(二)定点护理服务机构应当按照服务协议，落实相关管理要求。在向参保人员提供社区居家照护和养老机构照护前，应当根据评估报告，按照规定的支付时间，结合护理服务对象的实际，制定服务计划，再安排护理服务人员按照服务计划提供相应的护理服务。

(三)市医保中心应当按照服务协议，加强对定点护理服务机构的日常管理。市医保监督检查所开展长期护理保险日常监督检查和专项监督检查工作，对定点评估机构和定点护理服务机构进行过程监管。

第二十二条(信息管理)

建立长期护理保险信息系统，实现与定点评估机构和定点护理服务机构的连接互通，实现长期护理保险评估、经办、服务、结算的信息化。建立基于移动网络和智能终端为基础的社区居家照护子系统，实现上门服务过程中的服务内容派送、服务时间监控、服务结果评价和风险预警呼叫等，并实现与行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享。

定点护理服务机构应当据实将服务对象的服务内容、服务时间、服务费用，上传长期护理保险信息系统。

第二十三条(风险防控)

定点护理服务机构应当购买第三方责任保险。商业保险公司遵循市场规律，依法提供相关保险，用于定点护理服务机构及其护理服务人员在提供服务时因发生意外或事故应当承担的赔偿。

定点护理服务机构应当加强内部管理，提高护理服务人员的风险意识和应急能力。

第二十四条(责任处理)

(一)定点评估机构、定点护理服务机构在提供长期护理保险需求评估、护理服务过程中，存在违法违规行为，造成长期护理保险基金损失的，市人力资源社会保障局(市医保办)应当责令其整改，追回相关费用;情节严重的，应当暂停其开展长期护理保险相关业务，直至终止相关服务协议;构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

(二)参保人员或其他人员在接受需求评估、享受长期护理保险服务过程中，存在骗取长期护理保险待遇及其他违法违规行为，造成长期护理保险基金损失的，市人力资源社会保障局(市医保办)应当向其追回相关费用;构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

(三)经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由市人力资源社会保障局(市医保办)责令改正;给长期护理保险基金、用人单位或者个人造成损失的，责令依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

1.未履行长期护理保险法定职责的;

2.未将长期护理保险基金存入财政专户的;

3.克扣或拒不按时支付长期护理保险待遇的;

4.丢失或篡改缴费记录、享受长期护理保险待遇记录等长期护理保险数据、个人权益记录的;

5.有违反法律、法规的其他行为的。

第二十五条(其他)

试点期间，由财政专户的职工医保、居民医保专账按照本办法规定，分别调剂资金至长期护理保险专账，在市医保中心的医疗保障专项资金账户下，开设子账户进行核算，用于支付试点期间符合长期护理保险规定的费用。

长期护理保险和养老服务补贴的衔接政策，由市民政局、市财政局会同相关部门另行制定。

第三方商业保险机构可以利用老年照护统一需求评估结果，提供长期护理商业保险产品服务。鼓励长期护理保险参保人员购买商业补充长期护理保险。积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用，提高经办管理服务能力。

本办法自2018年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。2016年12月市政府印发的《上海市长期护理保险试点办法》(沪府发〔2016〕110号)、2016年8月市政府办公厅转发市人力资源社会保障局等八部门《关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作的意见》(沪府办〔2016〕67号)同时废止。

办法解读

2016年，国家"十三五"规划纲要提出"探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点"。同年6月，国家人社部明确本市作为全国首批开展长期护理保险试点的15个城市之一。根据国家人社部的要求，结合《上海市老年人权益保障条例》的有关规定，市政府发布了《上海市长期护理保险试点办法》。2017年1月起，在徐汇、普陀、金山三个区先行试点。试点工作推进较为顺利，总体情况符合预期。在总结先行试点经验的基础上，为将改革成果更多、更公平地惠及全市人民，本市修订了《上海市长期护理保险试点办法》，并将于2018年年1月1日起，在全市开展长期护理保险试点工作。

修订后的《上海市长期护理保险试点办法》明确，年满60周岁的职工医保或居民医保参保人员，可自愿申请老年照护统一需求评估，经评估后，评估等级为二至六级的失能老人，由定点护理服务机构为其提供相应的护理服务，并按规定结算护理费用。

护理服务有以下三类:第一类是社区居家照护，由护理人员为居家的参保老人上门提供照护服务，或者在社区日间照料中心等场所集中提供照护服务;第二类是养老机构照护，由养老机构为入住的参保老人提供照护服务。护理服务内容有40余项，涵盖了基本生活照料和常用临床护理两类。这些项目都是失能老人亟需的，又适宜在居家或养老机构开展的服务。今后，随着长期护理保险基金支付能力逐步增加、定点护理服务机构服务能力不断提升，还会继续增加相应的护理服务内容，为长期失能的参保老人提供更好的护理保障。第三类是住院医疗护理，仍按照现行的基本医保制度规定结算相关费用，即职工医保参保人员按职工医保规定执行，居民医保参保人员按居民医保规定执行。

全市试点工作启动后，有关申请老年照护统一需求评估、长期护理保险的服务内容、报销待遇、定点护理服务机构等相关信息，可以拨打服务热线咨询，也可以登陆上海市人力资源社会保障局网站、上海医保网以及上海市综合为老服务平台查询，还可以通过上海市人力资源和社会保障局官方APP"上海人社"查询。

此外，全市试点刚刚起步，有关工作在逐步推进的过程中，希望暂未得到长期护理保险服务的老人能够予以理解。我们将不断优化办理流程、增加服务供给，让符合条件的老人尽快享受到相应的长期护理保险服务。