重疾险理赔案例：男子为3岁儿子买的重疾险遭遇拒赔 保险理赔这么难？

保险最怕的就是该理赔的时候无法理赔，为什么保险买了总是“赔不到”？很多人买了保险，理赔时不得已总是走到法律诉讼这一步，今天小编来分析一个案例，投保人走的是正规流程，保险公司却拒不认账，是怎么回事呢？一起来看看。

真实案例

2018年年初，时年28岁的叶先生已经有了一个3岁的可爱的儿子，因为当时叶先生的好友刚好在保险公司当业务员，出于对儿子的关爱，他给自己当时年仅3岁的儿子买了一份当时非常火爆的重疾险和几份医疗险。因为当时叶先生填写的是电子保单，所以保险业务员没有出示任何出面的保险合同条款，过了20来天，保险公司直接扣除了保费，过了一个多月，叶先生收到了保险合同。

也就是在2018年的年末，叶先生的偶然一次带儿子去体检，被告知儿子头型异常，属于“狭颅症”，这种疾病严重的会造成孩子发育缓慢，智力低下或者精神活动异常，只有通过手术才能治疗，由于当地的医疗环境有限，叶先生带着自己的儿子远赴一线大城市的医院进行治疗。经过医院的确诊，叶先生的儿子被诊断为“颅缝早闭：矢状缝早闭”，经过了将近一个月的治疗，叶先生的儿子治愈出院了。

当叶先生拿着医生的诊断书和保险合同向保险公司申请理赔的时候，保险公司拒绝了叶先生的理赔，认为叶先生儿子的这种情况属于保险合同中的“责任免除情形”，因为免责条款中有这样一条：先天性畸形、变形或染色体异常是无法理赔的，所以不予赔付。

事实情况是，任何的疾病保险合同中，都有这样一条免责条款，就是“先天性畸形、变形或染色体异常”保险公司是不理赔的，也就是说，不止叶先生买的重疾险无法理赔，买的医疗险也无法报销。而按照这种情况，保险公司不理赔属于合理合法的做法，

然而叶先生表示，自己对于这些免责条款并不清楚，保险公司也没有和他说过。根据法律的规定，保险公司是必须就保险合同内的保险责任和免责条款和投保人进行说明的。保险公司认为叶先生已经签字了，代表保险公司已经做了说明了，而叶先生说当时签名是根据业务员的要求签字，但是业务员并没有对条款进行说明，而且保险公司在电话回访中，叶先生也明确表示自己对保险条款并不清楚。

综合上面的这些因素，法院认为保险公司有义务向投保人不清楚合同内容做出一定的解释或者采取一定的措施，而保险公司并没有去解决这件事。最后，法院判决保险公司赔付叶先生20万的重疾险理赔金和医疗险的5千元报销。

案例分析

叶先生的儿子罹患的是先天性、遗传性的疾病，保险公司不理赔是属于情理之中的，但是叶先生能够获得理赔不是因为这个，而是因为在投保时保险公司的业务员的确没有向叶先生说明和讲解过他投保的保险，导致叶先生对保险合同条款并不熟悉，保险公司就属于理亏的一方，既然投保人不清楚这些免责条款，保险公司也没有做出说明，那么这些条款对于投保人而言就是无效的。

大家买保险最怕的是遇到拒赔，但是很多时候保险公司拒赔都是有理有据有法可依的。下面下面就来聊下保险公司有哪些常见的拒赔原因，大家可以留意下，尽量避免。

保险公司常见的拒赔原因

一、不在保险范围内

不在保险范围内分为3种情况：一个是等待期出现，还有一个是不属于保险责任，最后一个是属于免责情形下面我们分别来说下。

1、等待期出险

一份保单生效了，不意味着它出险就一定赔了，除了意外险，其他的人身保险都有“等待期”，等待期是保险公司为了防范有人“带病投保”而设置的，只有等待期后出险保险公司才会赔付，等待期内出险保险公司是不赔的。

2、不属于保障责任

保险的险种有很多，每一个险种都有自己的保障范围，不同险种的保障责任是不同的。拿意外险来说，意外险分为意外伤害险和意外医疗险，意外伤害险保障身故和伤残，而意外医疗则是报销一些“跌打损伤”；还有重疾险保障的是符合重大疾病定义的疾病，医疗险则是报销性质的保险。如果你买了一份意外险，生病找保险公司报销，保险公司肯定是不会理赔的。

3、属于免责情形

免责的意思是保险公司不保的责任，由于免责情形导致的事故，保险公司是会拒赔的。保险只保合法行为下的风险，像刑事犯罪、投保两年内自杀、吸毒等违法行为，都属于免责情形。

当然，像意外险、医疗险，免责情形一般会比较多。我们在阅读保险条款时，除了保障责任，还要注意免责条款，了解哪些情况保险公司不赔。

二、如实告知

理赔纠纷中很大一部分原因是因为投保人没有做到如实告知，故意隐瞒自己现有的或者既往病症，如实告知又是每个投保人的义务。

商业保险为了尽可能的控制风险，会要求被保险人投保前做一份健康告知，目的是让投保人以标准体投保，如果是非标准体，保险公司承担的理赔风险就增大了。健康告知主要围绕投保人或者被保险人的职业、体重、是否有严重的既往病史和家族病史等提问的。

很多人问为什么不在投保前保险公司就调查客户的健康情况，如果保险公司投保前就调查，就会增加保险公司的运营成本，而这个成本最后还是需要消费者承担的。所以报喜那公司要求大家主动的如实告知，理赔时候再进行深度的调查，如果没有如实告知，就会面临拒赔。

结语

很多人害怕保险公司故意拒赔，其实任何保险公司和保险公司的产品都受到了保险法的约束和银保监会的严格监管，保险公司也不会利用拒赔赚钱，如果你想买保险，在投保时一定要做到如实告知，并且认真的查看保单的内容，了解购买保险的保障内容，这样才能让保险更好地为我们提供风险保障。