个人长期健康保险

基本简介

个人长期个人长期个人长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的个人长期个人长期健康保险。

主要种类

一、按保障范围分类

根据保障范围的不同，个人长期健康保险产品可以分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险。

疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。[1]

医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险，医疗费用一般包括门诊费用、药费住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用和各种检查费用。

失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险，该保险的保险金通常采用按月支付固定津贴的方式给付。

长期护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险、日常生活能力障碍产生的原因，一般是疾病、意外或者年老等。

二、按给付方式分类

根据保险金给付方式可以将个人长期健康保险产品分为费用补偿型、津贴给付型、定额给付型和提供服务型。费用补偿型是指被保险人因意外伤害或疾病导致医疗行为发生而产生的医疗费用支出，保险人按合同约定的方式和限额给予经济补偿的个人长期个人长期健康保险，是一种最为普遍的医疗保险给付方式。津贴给付型和定额给付型是指不考虑被保险人因意外伤害或疾病所发生的实际医疗费用，当被保险人被诊断患有保险合同约定疾病或因意外伤害和疾病导致医疗行为的发生，保险人按合同约定的金额或标准向被保险人一次或分期支付的个人长期个人长期健康保险。这种保险方式一般不需要提供医疗费用单据，而且与其他社会医疗保险的给付并不发生矛盾，对保险人来说也较好控制经营风险。提供服务型是指由合作个人长期个人长期健康保险组织的医院向被保险人提供医疗服务，由保险人向提供服务的医院或者医生支付费用和报酬的形式。

四、按合同形式分类

个人长期健康保险按照合同形式可分为主险合同和附加险合同。主险合同是指可以独立出单，为因意外伤害或疾病造成的相关损失或产生的医疗费用提供保障的保险合同。附加险合同是指不能单独出单只能附属于主险合同的基础上，附加险可以扩展主合同的保险责任但合同效力随主险合同的消失而消失。

主要特点

(1)保险期限。个人长期健康保险的期限与人寿保险比较，除重大疾病保险外，绝大多数为一年期的短期合同。主要原因：一是医疗服务成本呈递增趋势;二是疾病发生率每年变动较大，保险人很难计算出一个长期适用的保险费率，而人寿保险的合同期限多为长期合同，在整个缴费期间可以采用均衡的保险费率。

(2)精算技术。个人长期健康保险与其他人身保险，特别是人寿保险相比较，在产品的定价基础和准备金计算方面有较大的不同。人寿保险在制定费率时是依据人的生死概率、费用率、利息率来计算的，而个人长期健康保险计算费率是依据发病率、伤残率和疾病(伤残)持续时间等因素，并以保险金额损失率为基础，同时结合药品价格和医疗费用水平对费率进行调整。年末到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，个人长期健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共保比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。

(3)个人长期健康保险的给付。个人长期健康保险的给付依据保险合同中承保责任的不同，而分为补偿性给付和定额给付。费用型个人长期健康保险，即对被保险人因伤病所致的医疗花费或收入损失提供保险保障，属于补偿性给付，类似于财产保险。定额给付型个人长期健康保险，则与人寿和意外伤害保险在发生事故时依据保险合同事先约定的保险金额予以给付相同。[2]

因为个人长期健康保险的特性，一些国家把个人长期健康保险和意外伤害保险列为第三领域，允许财产保险公司承保，我国也遵从国际惯例，放开短期个人长期健康保险和意外伤害保险的经营限制，财产保险公司也可以提供短期个人长期健康保险和意外伤害保险。

(4)经营风险的特殊性。个人长期健康保险经营的是伤病发生的风险与人寿和意外伤害保险相比较易发生逆选择和道德风险。因为，一方面个人长期健康保险各环节中的技术问题其结论往往不是唯一的。例如，被保险人的疾病可选择的合理的诊疗方法有多种，但其花费是不同的，有的相差甚远。另一方面，个人长期健康保险的构成环节较多，包括被保险人门诊、住院治疗、医生开药方出具有关证明和被保险人持单索赔，其中任一环节都可能发生道德风险。例如，小病大治，冒名顶替他人就诊，带病投保等。因此，为降低逆选择和道德风险，个人长期健康保险的核保要严格得多，对理赔工作的要求也高得多，同时也要求精算人员在进行风险评估及做好计算保费时，不仅依据统计资料，还要获得医学知识方面的支持。此外，在医疗服务的数量和价格的决定方面保险人难以控制，也是个人长期健康保险的风险之一。

(5)成本分摊。在个人长期健康保险中，保险人对所承担的医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款，以此来分摊成本和降低经营风险。例如，住院医疗费用，采取分级累进制的报销方法;用药必须属于医保中心颁布的药品目录中的药品，并分等级按比例报销;医用材料与器械使用以国产标准价格报销等。

(6)合同条款的特殊性。个人长期健康保险除带有死亡给付责任的终身医疗保险之外，都是为被保险人提供医疗费用和残疾收入损失补偿，基本以被保险人的存在为条件，受益人与被保险人为同一人，所以无须指定受益人。个人长期健康保险条款中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有条款，如体检条款、免赔额条款、等待期条款、既存状况条款、转换条款、协调给付条款等。此外，个人长期健康保险合同中有较多的医学方面的术语和名词定义，有关保险责任部分的条款也显得比较复杂。

(7)个人长期健康保险的除外责任。个人长期健康保险的除外责任主要有两方面：一是因为战争和军事行动造成的损失程度较高，且难以预测。在制定正常的个人长期健康保险费率时，不可能将战争和军事行动的伤害因素和医疗费用因素计算在内，故将其作为除外责任。另一方面，个人长期健康保险只承担偶然发生事故的风险，对故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡、残疾，不属个人长期健康保险的责任。

购买方法

首先要选择合适的保险公司和保险产品。市民要充分认识自我需求，综合考虑经济条件、健康状态、现有医疗福利状况、家族健康史等各项因素。

适度投保，全面保障。保险不是越多越好，也不存在贵贱之分，关键要看清楚产品条款的实际保障范围和具体赔付条件，留意条款细节。保费支出也是值得考虑的问题，因为保险是中长期计划，中途断保将会造成一定的经济损失。而且除了重大疾病保险外，一般性健康险赔付是补偿性赔付，并不是买得越多赔付越多。

适时投保，提前保障。常见的投保误区是“等老了再买健康险也不迟”，老了病多，保险公司会不会拒保暂且不说，但保费一定随着年龄增长而增长。因此最好早作打算。

特别要注意的是投保时必须如实告知。目前市民因投保前未清楚了解保障范围或未履行“如实告知”义务等原因，理赔时常与保险公司产生纠纷。因此，在投保时务必认真阅读保险条款，了解保障范围、除外责任，如实告知自己的既往病史等，防止“带病投保”，否则日后将很难得到保险赔偿。南京日报记者王

注意事项

第一：注意轻重缓急[3]

在挑选长期健康保险的时候最好先考虑购买重大疾病保险。一个人，一生中患大病的概率是比较大的，而且对于个人财务的稳定性也存在着重大影响。一旦患上大病，巨大的医疗费用很有可能成为家庭的负担。如果家庭没有经济承担能力，那么就会影响疾病的治疗。通常来说，在购买长期健康保险的时候一定要看清楚保险条款，看是否包含了一些常见的疾病，比如说心血管、器官性以及老年性疾病，包含了这三大类，基本上就能满足投保人需求了。

第二：注意投保的时间段

随着年纪的增长，发生疾病的概率也在增加，如果在年轻的时候投保长期健康险是相当便宜的，重大疾病保险和住院医疗保险在选择的时候最好选择那些终身型等长期品种，而且在买的时候最好多买一些保额，因为在近些年，医疗费用正不停地水涨船高，再过些年如果想要增加保额说不定还需要体检，而在那个时候，你的身体状况自然不比年轻的时候，相对的保险费用也会上升。值得一提的是，需要出国或者旅游的人可以在出游的时候买一些短期的健康保险，比如说按日或者按月计算的旅行医疗保险。