信阳市浉河区人民政府关于印发浉河区城乡医疗救助与城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗同步结算实施方案的

基本信息

信阳市浉河区人民政府

关于印发浉河区城乡医疗救助与城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗同步结算实施方案的通知

浉政〔2011〕25号

各乡、镇、办事处，区政府有关部门:

《浉河区城乡医疗救助与城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗同步结算实施方案》已经区政府研究通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

详细内容

浉河区城乡医疗救助与城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗同步结算实施方案

一、指导思想与基本原则

(一) 指导思想:以邓小平理论和"三个代表"重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立"以人为本，为民解困"的工作理念，以保障城乡困难群众的健康水平为目标，通过建立城乡医疗救助与新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险同步结算机制，减少救助结算环节，切实帮助城乡困难群众解决就医方面的困难和问题，推进我区经济社会和谐发展。

(二) 救助原则

1、坚持以收定支、量入为出、逐步增长、保障适度的原则。

2、坚持公开、公平、实事求是的原则。

3、坚持突出重点、分类救助的原则。重点保障城乡低保、农村五保供养对象、重点优抚对象等困难群体基本医疗权益，并根据救助对象的困难程度和自负能力实行分类救助。

4、坚持医疗救助水平与我区经济社会发展水平、财政承受能力相适应的原则,确保城乡医疗救助制度平稳运行，稳步发展。

二、救助范围、救助内容及标准

(一)救助范围

1、城市居民最低生活保障对象;

2、农村居民最低生活保障对象;

3、农村五保供养对象;

4、重点优抚对象(享受了定抚的"三属"对象;享受了定补的在乡老复员军人和带病回乡的退伍军人;享受了定补的参战、参试人员;未享受公费医疗的7-10级残疾军人);

5、城乡其他经济困难家庭人员(主要包括低收入家庭重病患者、1-2级残疾人、城市低收入家庭60岁以上老年人和家庭经济困难大学生)。

此款前4项救助对象死亡或被取消待遇，其享受的医疗保障相应解除，新审批的救助对象纳入下年度救助范围。

(二) 救助内容及标准
1、资助参合参保。按照城乡统一的资助标准，资助农村低保对象、五保对象、重点优抚对象参加新型农村合作医疗，资助城市低保对象、重点优抚对象参加城镇居民基本医疗保险。按照有关规定，资助城乡其他经济困难家庭人员参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。

2、实施门诊医疗救助。

(1)对农村集中供养五保对象，每年从医疗救助资金中拨付不低于200元/人的门诊医疗费。

(2)农村分散供养五保对象、城乡低保对象和城乡其他经济困难家庭人员，患常见病、慢性病(卫生部门公布认定的)需长期维持院外治疗年门诊医药费支出在3000元以上的，每年每人发放不低于300元的门诊医疗救助，医疗救助用于救助对象就医或购药。

3、实施住院医疗救助。民政部门对救助对象患病住院不设起付线，不限定病种。救助对象患病住院治疗期间产生的费用，在扣除新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险补助后，需个人承担的、符合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险规定的合理医疗费用(以下简称合理医疗费用)，按一定比例实施救助。救助标准为:

(1)集中供养五保对象、城市低保对象中无劳动能力、无收入来源、无法定赡养人(抚养人或扶养人)的人员(以下简称"三无"对象)按80%的比例救助，每人每年累计救助最高限额为5000元。

(2)分散供养五保对象、因艾滋病致孤人员和城乡低保对象中的1-2级残疾人按50%的比例救助，每人每年累计救助最高限额为3000元。

(3)重点优抚对象按85%的比例救助，每人每年累计最高5000元。

(4)城乡低保对象(不含"三无"对象和1-2残疾人)按20%的比例救助，每人每年累计救助最高限额为2000元。

4、实施临时医疗救助。城乡其他经济困难家庭人员因患大病住院治疗，且自负医疗费用较高、影响其基本生活的，可申请临时医疗救助。救助标准为:属患者个人承担医疗费用按20%的比例救助，每人每年累计救助最高额为2000元。

根据城乡医疗救助工作开展情况以及城乡医疗救助基金收支结余情况，适时对上述救助标准进行适当调整。

三、救助程序和结算

(一)资助参合、参保

资助参合、参保对象由区民政局审核认定。每年乡、镇、办事处民政所将认定的对象报送区民政局，区民政局会同本级合作医疗办公室、医保中心统一办理资助参合、参保手续，发放《新型农村合作医疗证》、《城镇居民医保卡》。资助资金由区民政局会同区财政局从医疗救助资金专账拨入新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险财政专户。

(二)门诊医疗救助

1、农村集中供养五保对象，由区民政局核定人数，供养机构按照救助标准集中使用救助资金。集中供养对象在定点医疗机构发生的日常门诊医疗费用，由所属乡、镇、办事处民政所报区民政局进行审核报销，当年未使用完的可顺延到下年使用。

2、其他门诊救助对象由区民政局审核认定，并统一发放"门诊医疗救助卡"，每年核发一次。救助对象持卡到定点医疗救助服务机构就医或购药，定点医疗救助服务机构为救助对象先行垫付门诊医疗救助费用，并于每月20日至25日与区民政局结算垫付费用。门诊医疗救助费用限额使用，当年未使用完的下年仍然有效。

(三)住院医疗救助

住院医疗救助实行与城镇基本医疗保险或新型农村合作医疗同步结算。

1、医疗救助对象在定点医疗机构住院治疗需出院的应到定点医院结算中心办理出院手续，并提供身份证(户口簿)、五保证、优抚对象医疗证或低保证等有效证件，定点医院结算中心根据救助对象住院治疗费用，在扣除基本医疗保险或新型农村合作医疗应补助资金后，按照医疗救助比例进行同步结算。

2、医疗救助对象转院治疗的，由定点医院提出转院意见，并出具转诊证明，方可转院治疗。转院异地发生的医疗费用由个人全额垫付。患者出院后持医院出具的相关证明及单据到当地合作医疗办或城镇居民基本医保相关单位进行结算，结算后持结算单、转诊证明、住院疾病诊断书、住院证明及相关证件，到区民政局申请救助。无特殊情况，未经定点医院同意转院的，异地住院医疗费用不予救助。个别因特殊情况需在外地医院就医的，由区民政部门审核认定。

3、定点医院每月30日前将救助对象住院治疗费用同步结算报表上报区民政局、医保中心、合管办进行审核，审核无误后与区民政局结算垫付费用，结算垫付费用时间为次月1-10号。审核后的资金从医疗救助资金专帐划拨到定点医院账户。区民政局为每个定点医院提供一定的预付资金。

(四)临时医疗救助

1、患者本人或监护人向所在地村(居)委会提出书面申请，并提交以下材料:患者身份证、户口簿及其复印件;按规定领取的新农合或基本医疗保险部门的补助凭证及区民政局认为需要提供的其他证明材料。

2、村(居)委会应在接到申请和必备证明材料的一周内进行调查和初审，对符合救助条件的，指导其如实填写《城市(农村)居民医疗救助象申请表》，报乡、镇、办事处民政所复审，符合救助条件的签署意见后报区民政局审批。区民政局在10个工作日内对上报对象材料进行入户调查和审核，符合救助条件的批准实施救助，不符合救助条件的，退回材料，并说明情况。救助资金以现金发放为主。

四、基金筹措、使用和管理

(一)医疗救助基金的筹集

医疗救助基金主要通过上级拨款、区财政自筹和慈善社会捐助以及医疗救助资金所形成的利息收入等多渠道筹集。根据《河南省人民政府办公厅关于全面建立城市医疗救助的通知》(豫政办〔2006〕34号)、《河南省民政厅 河南省卫生厅 河南省财政厅关于全面建立农村医疗救助制度的通知》(豫民〔2005〕3号)和《信阳市人民政府关于印发信阳市城乡医疗救助实施方案的通知》要求，区自筹城乡医疗救助资金自2011年起不少于50万元，以后每年区自筹的城市医疗救助资金要与区财政收入增长比例进行同比增长。

(二)医疗救助基金的使用

建立城乡医疗救助基金。医疗救助基金主要用于资助城乡低保对象、重点优抚对象和五保对象等困难群众参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗所缴纳的参保、参合费用和补助救助对象的门诊和住院医疗费用，不得以任何名义用于卫生保健与健康体检。用于资助城乡低保对象、重点优抚对象和农村五保供养对象等困难群众的参保、参合资金，要通过医疗救助基金账户专项支付。医疗救助资金当年结余总量应控制在15%以内, 结余资金转下年使用。

(三)医疗救助基金的管理

医疗救助基金要按照《财政部民政部关于印发〈农村医疗救助基金管理试行办法〉》(财社〔2004〕1号)和《财政部民政部关于加强城市医疗救助基金管理的意见》(财社〔2005〕39号)规定,建立专户,实行专账管理,封闭运行,专款专用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。区财政局建立医疗救助基金专账，用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务;民政局设立医疗救助基金救助专户专账，用于办理医疗救助资金的核拨、支付和发放业务，并设立医疗救助明细台账。

五、定点医疗机构

1、本着方便就医和降低成本的原则，在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗所确定的定点医疗机构中每乡、镇、办事处选择一个医疗救助定点医院。定点医院的设立须经区民政局、卫生局、人力资源和社会保障局审查批准。

2、定点医院要与区民政局签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务，合理使用医疗救助资源。协议内容应包括服务范围、服务对象、服务内容、费用审核与控制等。

3、定点医院要加强医疗救助有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，增强为弱势群体服务的意识。要公示收费标准，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，切实为困难群众提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。

六、工作要求

(一)高度重视，加强领导

建立城乡医疗救助同步结算机制，切实缓解城乡困难群众医疗难问题，是全面落实科学发展观的重大举措，是保障民生的的具体体现，是建设和谐社会的内在要求。各乡、镇、办事处及各有关部门要高度重视，强化领导，采取得力措施，认真组织实施。区政府成立专项工作领导小组，及时协调和解决工作中出现的新情况、新问题。区成立医疗救助办公室，做为民政局的二级机构，配备专职医疗救助工作人员3名，医疗救助专职人员从民政现有工作人员中调剂，不再新增编制;落实必要的专项工作经费，原则上，按当年筹措的医疗救助基金的2%预算安排工作经费。细化工作方案，健全工作机制，切实把这件惠及城乡困难群众的好事办实办好。

(二)明确责任，抓好配合

医疗救助实行行政首长负责制。各有关部门要建立工作协调机制，明确各方责任，加强工作力量，落实资金预算，切实促进医疗救助工作健康发展。民政局负责医疗救助方案的制定和医疗救助制度的实施评估、对象认定、资金分配;财政局负责按规定落实医疗救助基金预算和必要的工作经费，按时核拨医疗救助资金，加强对基金的管理和使用情况的监督;卫生局要加强对定点医疗机构的监督管理，配合做好医疗救助制度与新型农村合作医疗制度的衔接工作，监督规范定点医疗服务机构的医疗服务行为，提高医疗服务质量;人力资源和社会保障局要配合做好医疗救助制度与城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度的衔接工作;监察局、审计局要加强对医疗救助资金的审计监督，确保资金安全和合理使用;新闻媒体要利用多种方式广泛宣传救助政策。各有关部门要各司其职，各负其责，密切协作，形成合力，保障医疗救助政策全面落实。

(三)完善制度，健全机制

要加强医疗救助制度与其他现行医疗保障制度的衔接，充分利用城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息平台，形成制度衔接、平台共用、信息共享、服务一体、监管统一的运行机制。在2011年5月底以前建立规范、完善的医疗救助同步结算平台，并实行同步结算。

(四)加强监督，严肃纪律

要加强对医疗救助基金的筹集、使用和管理情况的监督检查,定期审计并将结果向社会公布, 接受社会监督，任何机构和人员不得在救助基金中开支工作经费或挪作他用;经办机构及医疗机构工作人员玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、截留医疗救助资金和采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的，由纪检、监察部门依照规定追究相关人员的责任;构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任;定点医疗机构不遵守协议和管理规定，导致管理混乱、服务质量低下的，视情节轻重给予通报批评并责令其限期整改，整改不力的，取消其定点医疗机构资格;严格执行公示制度，村(居)委会要定期将救助对象基本情况在村务公栏中进行公示，乡、镇、办事处要公开城乡医疗救助情况并设立投诉电话，区民政局要公开城乡医疗救助政策，定期对医疗救助对象进行回访，主动接受群众监督;救助对象不遵守管理规定，弄虚作假或虚报冒领的，经查实，除追回损失资金外，取消其当年救助资格。情节严重的，依照有关法律法规严肃处理。

本方案自印发之日起实施。原《信阳市浉河区城乡困难群众医疗救助工作实施方案》(浉政〔2010〕10号)同时废止。

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