买了医疗险怕不赔？3个真实案例告诉你……

很多朋友买保险，都担心以后不能顺利理赔，所以一听到保险公司拒赔的消息，就往往容易产生误解：

小公司理赔不靠谱、网上买的保险理赔难、保险都是骗人的……

事实上，从2019保险公司的理赔报告看，97%以上的人都是能顺利理赔的，被拒赔的是极少数。

那什么情况下会遭遇拒赔呢？

保鱼君今天就分析一些真实的理赔案例，看看买医疗险时，哪些错误不能犯！

看病选错医院，小心被拒赔
有医疗险报销，看病就能随便花？
避开这些情况，理赔才安心
保鱼君总结
01 /

看病选错医院，小心被拒赔

首先分享一个长期医疗险的拒赔事件。

2018年9月份，小王投保了某款热销百万医疗险；

2019年3月，小王因心率失常，在武汉亚洲心脏病医院做了微创手术，之后申请理赔，被保险公司拒了；

理由是武汉亚洲心脏病医院属于私立医院，不符合理赔标准。

1.1 保鱼君解读

虽然武汉亚心医院为三级甲等专科医院，也属于医保定点医院，但它确实不算公立医院。

从这款产品的条款来看，保险公司要求的是二级及以上公立医院，这个拒赔是合理的。

事实上，在百万医疗险的购买过程中，很多人都忽略了重要的一点：

在约定的医院，发生约定的住院医疗费用（经社保报销后，超过免赔额的部分），才能报销。

约定的医院

一般来说是国内二级以上（含二级）公立医院，但也有些是国内二级以上（含二级）医保定点医院，而且两种情况不一定重合。

约定的医疗费用

一般情况下，百万医疗险可以报销以下4类医疗费用：住院医疗、特殊门诊医疗、门诊手术、住院前后门急诊医疗。

大家可别小瞧这几个名词，里面学问大着呢。

就以住院前后门急诊为例，普通门诊想报销，需要符合两个条件：

1. 门诊时间有限制，约定前x天后x天

2. 门诊原因与住院原因一致

二者缺一不可！

比如老王在住院前6天因急性肠胃炎挂了门诊，而6天后因脑供血不足住院治疗，虽然时间上符合要求，但门诊原因与住院原因不符，故门诊费用不能报销。

1.2 保鱼君建议

虽然百万医疗险的条款细节比较多，但只要我们提前弄清楚“就诊医院范围”和“门诊保障内容”，理赔还是不会有问题的。

怕就怕有些人不看保障条款，便稀里糊涂的买了保险。

另外尽量选择二级及以上的公立医院就医，医保定点医院并不都是公立医院，不能用这点来判断医院性质。

02 /

有医疗险报销，看病就能随便花？

第2个理赔案例同样很有代表性：

2019年12月李先生因肺炎住院，出院后想通过几年前购买的百万医疗险申请理赔，结果只能报销一部分。

理由是：李先生的药品清单上不光有治疗肺炎的药，还有不少治疗肝炎的药。

而医生在病历上并未提及与肝脏相关的治疗，即清单上的这些肝炎药，并没有参与此次肺炎的治疗，所以这部分药品不属于“必须且合理”，不能报销。

2.1 保鱼君解读

“必须且合理”这个词，随便找一款百万医疗险的条款，都能看到十几遍。

那怎样才能算“合理且必须”的费用呢？

以某百万医疗险条款中的定义为例：

总结起来就一句话，是不是“必须且合理”，医生说了算！

在治疗过程中，只要是医生认为需要使用到的药品、治疗手段、器械，都属于“必须且合理”，反之则不能报销。

2.2 保鱼君建议

虽然有类似的拒赔案例，但只要看病时遵循医嘱，基本是不会违背“必须且合理”原则的，大家不用担心。

最典型的就是外购药问题，有些癌症治疗需要用到医院没有的药，得去外面买。

比如治疗乳腺癌的特效药“赫赛汀”，每个月至少花费2.5万，但只要医生判定它是治疗需要，那百万医疗险就会予以报销。

03 /

避开这些情况，理赔才安心

这个案例发生在江苏南通。

2017年8月，贺女士给父亲买了份百万医疗险；

2018年10月，父亲突发心梗住院，前后花了4万块，贺女士便向保险公司申请理赔，结果被拒了。

原因是保险公司经核查，发现其父亲在七八年前因反复胸闷心悸住过2次院，当时被诊断为冠心病、心功能II级，明显是既往症，适用责任免除，不予赔偿。

3.1 保鱼君解读

每份保单都会有相应的免责条款，明文规定一些情况不赔。

而“既往症不赔”，几乎是医疗险免责条款中100%会出现的内容，我们可千万不能忽略。

那究竟什么是既往症呢？

简单说，就是在投保之前，被保人已知或者应该知道的有关疾病或症状。

通常包含三点：

已经生病，还没治愈：比如未手术切除的甲状腺结节、乳腺结节。

疾病未根治，经常反复：像高血压、高血糖等，需要长期服药控制。

已出现症状，可能要随时治疗：比如肾结石已经导致了腹痛。

如果在这些情况下投保，保险公司是不赔的。

除了既往症，常见的免责条款还有以下这些：

如果是因为这些原因导致的住院花费，保险公司也不赔。

当然不同的产品会有些细微的差别，但差别不会太大。

3.2 保鱼君建议

医疗险杠杆高、理赔门槛低，所以免责条款的存在是必要的，不然保费就做不到那么便宜了。

同时并非所有既往症都会影响理赔，关键还得看它是否是保险事故的直接病因。

比小王在投保前有轻度高血压，买了医疗险2年后因肺癌住院，这种情况下是可以报销医药费的，因为高血压与既往症肺癌并不相干。

对于我们购买者来说，只要在投保前认真阅读免责条款，做到心中有数，理赔出现纠纷的概率还是很低的。

04 /

保鱼君总结

还是那句话，没有无缘无故的拒赔，所有的赔付结果都是按条款得出的结论。

什么能赔，什么不赔，保险合同里都明明白白写着呢。

要想避免理赔纠纷，其实也很简单：

看清保障内容：

产品保什么、不保什么，要做到心中有数。

确保如实告知：

投保时阅读健康告知，符合条件才买。