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动辄花费几十万的“外购药”,百万医疗险不能赔?

时间:2021-03-23 10:18:30 来源:多保鱼

很多人买百万医疗险,是因为它号称可以报销社保以外的部分,包括自费药、进口药等

很多百万医疗险在对外宣传时也打上了“不限社保、报销范围广”、“自费药、进口药均可报销”之类的标签。

那么同样是社保无法报销的药品——外购药,百万医疗险是否报销呢?很多人会发现好像条款并没有明说,甚至可以看到保险公司拒赔“外购药”的新闻。

今天我们就来说说,动辄就要花费几十万的“外购药”,究竟百万医疗险能不能赔?

01 /

什么是外购药?

很多身体健康的朋友,可能不太清楚什么是外购药。通俗来说,患者治疗过程中必需的,但在医院买不到,于是由医生开具处方,到医院外的药店自行购买的药品,就是外购药。

1.1 外购药对我们的影响大吗?

外购药在癌症治疗过程中很常见且费用高昂,尤其是特效药。

治疗乳腺癌的特效药 “赫赛汀”,一支 2 万 5

治疗肝癌晚期的“多吉美”,一瓶 1 万 2;

治疗白血病的 “格列卫”,一瓶 2 万 3。

甚至很多已经进入医保的药品,也可能成为外购药。

江苏一小伙父亲术后肺部感染,小伙听从医嘱自行购买抗生素“锋卫灵”和白蛋白,前后花费50多万。事后发现这2种药均在医保目录内,但因是自行购买的外购药,最终一分都无法报销。

(注:医保虽然可以报销医保目录内的药品,但如果没有医院开具的缴费清单,医保是不报销的,外购药不在缴费清单上,医保无法报销。)

1.2 外购药可能会长期持续得存在

在医院买不到治疗所需药品,无外乎2种情况:

一是这类药在医保目录外,费用往往比较高,不符合医院的采购条件,所以医院真没药;

二是这类药虽然在医保目录内,但受到“药占比”考核的影响,医院一般会采取“一品两规”(即一种药品最多两种规格),在医保用药目录范围内进行二次招标,进一步减少药物的品种,所以该类药未被采购。

(注:药占比是指药品费用在总医疗费用中的占比,不能超过30%。设计药占比的初衷是监督医生合理用药,减轻病人医疗费用负担。)

而这两种情况,在短期内除非政策变动,否则暂时无法改变。外购药很可能会成为治疗费用中一笔巨大的开支,并且这笔钱,医保报不了。

02 /

百万医疗险报销外购药吗?

那么百万医疗险可以报销外购药?答案是:有的产品可以,有的产品不可以,要看具体条款。

一看“药品费”定义:

比如以下条款,就未指明外购药不赔。

动辄花费几十万的“外购药”,百万医疗险不能赔?

按照合同意思,只要符合以下2点:

条件1:药品处方需由医生开具的;

条件2:药品需具有批准文号或进口药注册证书、医药产品注册证书。

并没有限制医院外购买的药品不赔。

而另一种条款,则明确指出”非医院药房购买的药品“不符合药品费定义。

动辄花费几十万的“外购药”,百万医疗险不能赔?

二看责任免除定义:

确认“药品费"定义中,未指明外购药不赔,并不代表就可以报销了,还要结合"责任免除"条款来看。

比如以下这种形式的条款,指明费用由非医疗机构收取的,同样无法报销,也就是外购药不赔。

动辄花费几十万的“外购药”,百万医疗险不能赔?

若免责条款同样没有类似上文说明外购药不赔,那就说明这款产品可以报销外购药费用。

三看是否含特药险

当然如果药品费定义或免责条款中任一条款中出现了指明外购药不赔的条款,也不代表这款产品所有外购药都不报销。

动辄花费几十万的“外购药”,百万医疗险不能赔?

许多医疗险会附加特药险,比如众安的尊享e生2021版就附加了恶性肿瘤院外特定药品费用保险。只要在特定药品清单内的外购药,保险公司依旧可以报销。

03 /

条款查起来太费劲?清单在这里

保鱼君查阅了目前市场热卖的百万医疗险产品条款,挑选出4款热销产品,供君挑选。

动辄花费几十万的“外购药”,百万医疗险不能赔?

今天的分享就到这里~

保鱼君依旧会和保险死磕到底,坚持为大家输出有用的保险知识。

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